根本原因分析法在糖尿病足部燙傷事件分析中的應用

魏 虹 張瓊丹 周紅麗

（德陽市人民醫院 四川 德陽 618000）

糖尿病足（diabeticfoot，DF﹚是由于糖尿病患者并發神經病變及不同程度的末梢血管病變而導致的 下肢感染、潰瘍形成和（或﹚深部組織的破壞，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一［1］，而燒／燙傷是最糖尿病足最常見誘因［2］，說明在對于糖尿病患者管理中，尤其是對于糖尿病患者足部防燙傷的管理存在不足。本研究探討根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）在糖尿病患者足部燙傷事件中的應用。

1 資料與方法

1.1 案例資料：患者，女，50歲。因發“現血糖升高12＋年，反復惡心、嘔吐3＋年，加重4天”入院，診斷：1、2型糖尿病：糖尿病酮癥、雙眼糖尿病視網膜病變（Ⅵ期）、糖尿病腎病（Ⅳ期）、糖尿病胃腸植物神經病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變；2、高血壓病3極，極高危組。某日午間約13時，家屬為患者打水洗腳，患者用雙手試水溫，未覺水溫過燙（且反復要求家屬加熱水調高水溫），洗腳約5分鐘，擦干后自行雙手搓足趾及趾間，當時家屬發現患者雙足發紅，未予重視，下午護士交接班時發現患者左足2、3、4、5腳趾脫皮，基地顏色蒼白，診斷左足趾淺Ⅱ°燙傷。經積極治療，患者病情及足部燙傷好轉出院。

1.2 方法：按照RCA 實施步驟［3］分析上述案例資料。（1）組建RCA 小組，小組由病房護士長、護理責任組長及管床責任護士4人組成；（2）針對該事件進行資料收集與分析；（3）繪制事件流程圖，挖掘事件直接原因；（4）畫出魚骨圖，確認根本原因；（5）準確描述根本原因與事件發生因果關聯；（6）針對根本原因，擬定防范措施。

2 直接原因分析

將導致本事件的原因分從人員、物品、環境和方法4個方面進行分析。

2.1 人員因素：患者中年女性，有四肢麻木及視物模糊的典型糖尿病并發癥癥狀；家屬認為患者年輕給予患者基本生活幫助，沒有想到患者感覺感知障礙，因此患者在使用熱水時未幫助患者測量溫度；護士經驗淺薄，在對其評估時認為患者并非老年，病程不長，對患者四肢周圍神經血管病變評估不仔細導致并未評估到患者四肢感知覺功能嚴重障礙，而導致此現象的發生與糖尿病患者評估流程、方法不全面、培訓不足之間存在至關重要的關系，比如對于糖尿病足未體現專科評估特色，無客觀評估工具如10g尼龍絲，對于新入科護士并無糖尿病患者評估專項培訓，導致護士相關評估知識不足，直接導致相關健康教育不到位，未重點強調患者足部護理知識，導致患者自我意識不足發生燙傷。

2.2 物品因素：我科90%患者系糖尿病患者，多數患者合并周圍神經病變并發癥，但科室未備有水溫測量儀，患者在測量水溫時只能靠手或足部皮膚感知，或者家屬試水溫。但是對于糖尿病患者來說，即使家屬覺得水溫合適稍燙但可忍受（很多患者由于足部發涼經常要求家屬把水溫調的稍燙），也可能發生燙傷。因為糖尿病患者有可能足部微循環障礙和血管病變使皮膚血管不能正常擴張，足部皮膚沒有足夠的血液把熱量帶走，從而導致熱量在局部聚集而容易發生所謂的“低溫也能燙傷”。有文獻報道低溫燙傷（40～44℃）在糖尿病足發生原因中占較大比例［4］。

2.3 環境因素：患者在洗腳時家屬外出為患者買東西，無家屬看護，而該時段正值13點，中午上班護士由于治療工作繁忙沒有及時未發現病員家屬外出以及患者在洗腳。而患者家屬為患者調節的水溫正是由于患者要求一再將水溫調高，既未經家屬檢驗水溫也未無水溫計知曉當時水溫到底有多高，僅僅由患者自我雙手試水溫導致水溫超過患者足部能夠耐受程度而發生燙傷。

2.4 方法因素：患者知曉自己足部有神經病變，且使用雙手而未用足試熱水溫度，并在洗腳后自行按摩雙足。但患者并不知曉自己的病變嚴重程度，且并不知曉低溫也能發生燙傷，一味要求再加開水將水溫調得燙一點。且洗腳后并未對雙足進行檢查（因患者嚴重視力障礙，無自我檢查能力）便開始用手用力對雙足進行搓揉等所謂“按摩”從而最終導致本已燙傷的足部皮膚表皮發生破損。

3 確定根原因

針對最重要的問題進行討論，通過頭腦風暴、魚骨圖等RCA 工具，找出根原因。確認根原因為：1糖尿病患者足部評估流程、方法不全面。2對足部護理健康宣教、護理不到位。

4 制定并執行改進計劃

4.1 通過文獻查閱、討論制訂了科室糖尿病足防燙傷規范評估流程（如圖1），操作性強，容易實施。

4.2 完成制定簡單、重點明確的糖尿病足健康教育內容（歸屬糖尿病健康教育5步走系列），人人掌握。內容涉及足部的洗、泡、擦、按、剪等5個方面注意事項，讓患者切實了解在生活中足部的保護與護理，且簡單易于理解掌握。健康教育時機：入院時做系統介紹，周二及周五常規重點健康教育內容。

4.3 固定水溫計位置，并標明使用方法及糖尿病患者洗腳注意事項。每名入院患者均知曉使用水溫計，明確掌握對水溫的控制。要求對于糖尿病患者洗腳水溫不超過40度，對于嚴重周圍神經血管病變者不超過37度。

4.4 針對規范評估流程及健康教育內容進行全科業務學習，且將足部護理知識作為周五晨會“周復習”內容，并將該培訓內容列為新入科護理人員培訓專項，人人掌握。措施經執行一年多，病房未再發生類似事件。

圖1

5 體會

經驗和研究都表明，人因失誤難以避免。但國內傳統的護理安全管理模式常將ME及其他醫療 錯誤直接歸咎于護理人員的個人不安全行為與防范 意識不強［5］。護理不良事件的發生通常由多種連鎖因素造成，往往暴露出系統、流程或制度等方面的缺陷。根原因分析法可以對護理不良事件形成的多種因素進行分析，從而達到以系統改善為目的，而非將問題歸結于個人行為，使護理人員能夠更加深入而且廣泛地了解造成失誤的過程和原因，從而改進工作程序以防范和減少失誤的發生［6］。在實施RCA 過程中，RCA 小組內采用頭腦 風暴法討論是關鍵步驟，小組成員需對事件發生過 程、既往防御機制及所確定直接原因不斷進行發問，直到確定根本原因。而只有找出導致不良事件的根本原因，最終才能找到可行、有效的措施，改善現有系統、流程或工作條件，進而減少或避免不良事件的發生，構建安全的護理工作環境。

［1］ 趙靜靜，王偉靈，鄭培莉.中國人群糖尿病足相關危險因素的Meta分析［J］.檢驗醫學，2014，29（6﹚：640－645

［2］ 劉石平，張志，周智廣.284例糖尿病足患者的臨床分析［J］中國動脈硬化雜志，2013，21（3）：257－261

［3］ InstituteforSafeMedicationPratices.Rootcauseanalysisworkbookorcommunity／ambulatorypharmacy［EB／OL］.［2013－03－23］.http：／／ismp.org／tools／rca／RCA－Complete.pdf.

［4］ 王宏業.糖尿病足低溫燙傷12例臨床分析［J］華中醫學雜志，2000，24（4）：212－213

［5］ 張萌萌，張婷，王爽等.根本原因分析法在靜脈泵泵速調整溝通不足事件中的應用［J］藥物不良反應雜志，2014，16（5）：286－289

［6］ 董明芬，林愛寶，王金發.根原因分析法在靶向藥物給藥錯誤分析中的應用［J］醫院管理論壇，2014，31（11）：17－18