醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學(xué)評價體系的建立與應(yīng)用

詹群生 謝 蕓 王月萍 唐扣娣

按照衛(wèi)生部2011年頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標準》［1］和《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》［2］(以下簡稱 HQMS)要求，我院建立了醫(yī)院質(zhì)量指標數(shù)據(jù)采集平臺與日常監(jiān)測評價系統(tǒng);建立了醫(yī)療質(zhì)量與安全專題數(shù)據(jù)庫，確定了質(zhì)量監(jiān)測指標;從指標數(shù)據(jù)的采集、形成和分析進行了規(guī)范;規(guī)范了病案首頁和附頁的填報，統(tǒng)一疾病手術(shù)分類編碼標準;建立了完備的HQMS數(shù)據(jù)庫和軟硬件支撐系統(tǒng)，實現(xiàn)了數(shù)出一門，每日實時準確上報。基于數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)將醫(yī)院各類業(yè)務(wù)信息進行整合并挖掘;引入決策趴，利用常用質(zhì)量控制(QC)工具，為醫(yī)院管理、監(jiān)控、評價、預(yù)警提供完整的業(yè)務(wù)分析平臺;對質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果以圖文并茂的形式進行分析評價，督促全院依據(jù)數(shù)據(jù)來加強日常監(jiān)管，為持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了有效的方法。

1 解讀醫(yī)院評審新標準 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全專題數(shù)據(jù)庫

1.1 理解醫(yī)院評審新標準指導(dǎo)思想 以群眾健康需求和醫(yī)院所規(guī)劃的功能定位為導(dǎo)向;強調(diào)“以病人為中心”的理念，回歸病人安全及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心，重視醫(yī)療團隊的整體合作;新的評審標準設(shè)計由過去注重結(jié)果質(zhì)量改變?yōu)樽⒅剡^程與結(jié)果質(zhì)量并重的評審導(dǎo)向;以“PDCA循環(huán)原理”來重新思考與規(guī)劃其管理策略及制度設(shè)計;更加關(guān)注考量由醫(yī)院日常工作數(shù)據(jù)生成的客觀指標。

1.2 樹立醫(yī)院評審新概念架構(gòu)(見圖1)

1.3 梳理醫(yī)院評審標準第七章指標與各章節(jié)相關(guān)標準條款的關(guān)系(見圖2)［3］

1.4 以醫(yī)院評審為基礎(chǔ) 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全專題數(shù)據(jù)庫 以醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學(xué)評價指標為核心，建立5個主題數(shù)據(jù)庫。即醫(yī)院資源、醫(yī)院管理、醫(yī)院服務(wù)、電子病歷和業(yè)務(wù)協(xié)同主題數(shù)據(jù)庫。

圖1 醫(yī)院評審新概念架構(gòu)

圖2 醫(yī)院評審標準第七章指標與章節(jié)相關(guān)標準條款

2 建立醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學(xué)評價體系

2.1 理解醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學(xué)評價指標 醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學(xué)評價指標涵蓋3個方面，即結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。結(jié)構(gòu)指標:如醫(yī)院屬性、醫(yī)院規(guī)模、行政架構(gòu)、設(shè)備設(shè)施、人員素質(zhì)及數(shù)量等;過程指標:所有醫(yī)療服務(wù)，如診斷過程評估、治療過程評估、并發(fā)癥處理評估、特定單病種質(zhì)量控制指標等;結(jié)果指標:醫(yī)療服務(wù)對患者健康及滿意度影響，如平均住院日、死亡率、剖腹產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、院感發(fā)生率等。

2.2 編制醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學(xué)評價指標解讀 對350多個指標，以文字的形式明確其意義和表達式;明確表達式的數(shù)據(jù)元、取值范圍和采集方式;明確包涵、除外和有歧義內(nèi)容的處理方法;動員各職能科室的廣泛參與，并不斷完善。例如:手術(shù)風(fēng)險分級(NNIS分級)、手術(shù)部位感染率(Surgical Site lnfection Classified by NNIS Risk lndex)指標解讀為:

表達方式:NNIS分級手術(shù)部位感染率:

(指定NNIS分級手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)/同期進行指定NNIS分級手術(shù)例數(shù))×100%。

表達式說明:指定NNIS分級手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù):指出院周期內(nèi)按照手術(shù)風(fēng)險評估表中NNIS分級，有審核過的感染病例登記表中滿足感染部位是切口淺部組織、切口深部組織、器官/腔隙、且是手術(shù)的例數(shù)。

同期進行指定NNIS分級手術(shù)例數(shù):指同期內(nèi)按照手術(shù)風(fēng)險評估表中NNIS分級的手術(shù)例數(shù)。

2.3 規(guī)范病案首頁和附頁的填報 啟用衛(wèi)生部頒布的新住院病案首頁［4］，編制我院病案首頁附頁及填寫說明，啟用病案首頁數(shù)據(jù)校驗規(guī)則及說明。

2.4 更新疾病手術(shù)分類編碼 醫(yī)院啟用ICD－10疾病分類編碼(全國版);ICD－10形態(tài)學(xué)編碼(全國版);手術(shù)操作分類ICD－9－CM－3分類編碼(北京版);制定了疾病和手術(shù)操作編碼轉(zhuǎn)換前后的銜接方案。

2.5 完成HQMS系統(tǒng)對接上報工作 醫(yī)院和江蘇某軟件公司合作開發(fā)了HIS數(shù)據(jù)上傳程序，被衛(wèi)生部數(shù)據(jù)對接達標評定為A級;實現(xiàn)醫(yī)院出院病案自動化每天上傳數(shù)據(jù)至HQMS數(shù)據(jù)庫;執(zhí)行《數(shù)據(jù)元值域代碼表》《HQMS數(shù)據(jù)對接軟件開發(fā)說明書》和《HQMS數(shù)據(jù)對接接口標準》;專人負責數(shù)據(jù)抽取轉(zhuǎn)換上傳工作的情況監(jiān)測;確保HQMS系統(tǒng)對接上報工作的常態(tài)化。

3 建立決策支持平臺

應(yīng)用趴工具，利用商業(yè)智能技術(shù)對信息資源進行深加工;為醫(yī)院管理、監(jiān)控、評價、預(yù)警提供完整的業(yè)務(wù)分析平臺。

3.1 決策支持平臺邏輯框架設(shè)計(見圖3)

3.2 多維數(shù)據(jù)分析模型的構(gòu)建 現(xiàn)以出院患者病案首頁多維分析模型為例說明(見圖4)。

3.3 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)倉庫(見圖5)

圖3 決策支持平臺邏輯框架設(shè)計

圖4 出院患者病案首頁多維分析模型

圖5 醫(yī)院質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)倉庫

3.4 整合不同來源的信息 強化數(shù)據(jù)質(zhì)量的規(guī)范性 提升醫(yī)院信息系統(tǒng)水平，整合HIS、電子病歷系統(tǒng)、麻醉/監(jiān)護系統(tǒng)、財務(wù)/成本核算系統(tǒng)、PACS/LIS和病案管理等系統(tǒng);采用循跡追蹤法和聚焦法強化數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從數(shù)據(jù)質(zhì)量定義、數(shù)據(jù)問題判定與度量、問題分析、尋找漏洞到數(shù)據(jù)問題的解決與確認，制定了嚴格的管理規(guī)范和流程控制，從而實現(xiàn)了醫(yī)院日常統(tǒng)計學(xué)評價系統(tǒng)1 128個指標數(shù)據(jù)項的系統(tǒng)自動獲取、處理和統(tǒng)計分析。

4 建立醫(yī)院評審日常統(tǒng)計學(xué)評價系統(tǒng)

4.1 建立醫(yī)院評審標準日常統(tǒng)計學(xué)評價指標系統(tǒng)系統(tǒng)涵蓋了6部分內(nèi)容。即醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標、合理用藥監(jiān)測指標、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標和醫(yī)院評審標準第一至六章指標。

4.2 建立HQMS指標系統(tǒng) 系統(tǒng)涵蓋了7部分內(nèi)容。即住院死亡類指標、重返類指標、醫(yī)院感染類指標、手術(shù)并發(fā)癥類指標、患者安全類指標、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標和醫(yī)院運行管理類指標。

4.3 建立特定(單)病種質(zhì)量控制指標系統(tǒng) 系統(tǒng)涵蓋了衛(wèi)生部要求的第一批和第二批的8個病種［5］。即急性心肌梗死、心力衰竭、住院(成人)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、缺血性卒中/腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、兒童住院社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和圍手術(shù)期預(yù)防感染。

5 應(yīng)用體會

5.1 加強培訓(xùn) 提高醫(yī)務(wù)人員對科學(xué)管理的認識醫(yī)務(wù)處組織協(xié)調(diào)資深臨床醫(yī)師，將我院的疾病診斷、手術(shù)操作形態(tài)學(xué)編碼與HQMS相關(guān)數(shù)據(jù)逐一進行人工匹配;病案室派出病案編碼員專門負責編碼核對;實施數(shù)據(jù)對接前，將本醫(yī)院病案首頁采用的疾病和手術(shù)分類編碼與《全國版RC020－ICD－10診斷編碼》和《北京版RC022—ICD－9手術(shù)編碼》進行對應(yīng)轉(zhuǎn)換，以確保對接數(shù)據(jù)的準確性;組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)編碼知識，單病種診療流程，主要診斷選擇，規(guī)范了臨床醫(yī)師正確填寫病案首頁和附頁;護理部組織臨床護士學(xué)習(xí)編碼知識，全面開展護理臨床路徑，對住院病人做好風(fēng)險評估、體征監(jiān)測，規(guī)范臨床護士正確填寫病案首頁和附頁;質(zhì)控醫(yī)師按照核心制度、臨床規(guī)范對病歷進行質(zhì)控，確保醫(yī)療安全，保證指標數(shù)據(jù)采集、形成和分析的規(guī)范性。

5.2 強化數(shù)據(jù)質(zhì)量的審核和持續(xù)改進是決策支持的基礎(chǔ) 堅持HQMS數(shù)據(jù)對接任務(wù)每日審查并記錄日志，保證數(shù)據(jù)的采集、分析、備份等工作能安全穩(wěn)定地進行;制定協(xié)調(diào)處理制度，對不符合校驗規(guī)則的數(shù)據(jù)能進行常態(tài)化處理;病案室落實臨床電子病歷信息的采集和規(guī)范，指定兩名資深病案編碼員專門負責編碼核對;信息科負責醫(yī)院信息系統(tǒng)的持續(xù)改進和完善策略。數(shù)據(jù)質(zhì)量審核和持續(xù)改進的常態(tài)化是保證系統(tǒng)正常運行的關(guān)鍵。

5.3 為醫(yī)院管理者提供了科學(xué)的質(zhì)量管理工具醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進就是提取數(shù)據(jù)、分析利用、改進創(chuàng)新的循環(huán)過程。關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫與評價監(jiān)測系統(tǒng)的建立，豐富多樣、直觀清晰的統(tǒng)計圖，使管理者快速掌握全院各項指標的完成情況，確定質(zhì)量改進的目標，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的方法，使醫(yī)院的質(zhì)量管理逐步由粗獷管理走向精細管理，由主觀印象評價走向以數(shù)據(jù)評價，為持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了有效的工具。

1 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準(201l版)［Z］.2011－04－18.

2 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011版)［Z］.2011－01－14.

3 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)［Z］.2011－11－25.

4 衛(wèi)生部.關(guān)于修訂住院病案首頁的通知［Z］.2011－11－01.

5 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室.特定(單)病種質(zhì)量管理手冊(三級、二級綜合醫(yī)院分冊)［M］3.0版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2013:1－360.