剖宮產(chǎn)術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器的臨床觀察

趙麗莉 張瀛 史娜 李小鵬 李渤紅 王海平 艾桂娟 田瑞環(huán) 霍桂霞 馬靜

近年來臨床剖宮產(chǎn)率大幅上升，由于產(chǎn)后子宮形成瘢痕，一般2年內(nèi)不宜妊娠生育，故術(shù)后的避孕成為關(guān)注熱點。常規(guī)避孕方式包括安全期、避孕套及節(jié)育器，女性產(chǎn)后的全身激素水平處于相對紊亂期，卵巢排卵時間難以準(zhǔn)確推測，故單純依靠安全性進(jìn)行避孕存在較高的意外妊娠率;安全套避孕是目前最為普及的避孕方式，但是其避孕成功率與較多因素相關(guān)，臨床中仍存在不少避孕套避孕失敗案例［1］。對于意外妊娠的早期產(chǎn)后女性，進(jìn)行人工流產(chǎn)可對機體產(chǎn)生較大損傷，且不利于哺乳的順利進(jìn)行。節(jié)育器是公認(rèn)避孕效果最佳的避孕方式，但是節(jié)育器置入過程存在一定的創(chuàng)傷性，許多產(chǎn)婦對于剖宮產(chǎn)術(shù)中置入節(jié)育器存在憂慮［2］。本次研究主要分析剖宮產(chǎn)術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2013年10月在本院接受剖宮產(chǎn)的女性400例作為研究對象，均無產(chǎn)后大出血、胎盤胎膜殘留等產(chǎn)時并發(fā)癥。采用隨機數(shù)表法將所有入組產(chǎn)婦分為接受單純剖宮產(chǎn)的對照組、接受剖宮產(chǎn)術(shù)中IUD置入的觀察組，每組200例。觀察組中，年齡23～32歲，平均年齡(28±3)歲;產(chǎn)次1～3次，平均(1.04±0.23)次;孕周36～42周，平均(40.05±1.24)周。對照組中，年齡24～31歲，平均年齡(28±3)歲;產(chǎn)次1～3次，平均(1.12±0.21)次;孕周35～42周，平均(40.21±1.08)周。2組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 節(jié)育方法 2組產(chǎn)婦均接受腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組于胎盤取出后數(shù)分鐘子宮收縮后，左手托住子宮底、右手握IUD放置器將其送至子宮底，左手感受到放置器頂端到達(dá)子宮底后釋放尾絲，緩緩?fù)迫胫踩霔U，是其固定于子宮底肌層，抽出尾絲。最后縫合子宮切口，關(guān)閉腹腔。對照組不放置IUD，只在孕期和產(chǎn)后做常規(guī)的避孕告知。2組均在產(chǎn)后1、3、6、12個月進(jìn)行隨訪，數(shù)據(jù)錄入前嚴(yán)格核對，采用雙人雙錄的方式，發(fā)現(xiàn)差異根據(jù)記錄號按原始調(diào)查表進(jìn)行改正，控制數(shù)據(jù)偏倚。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):比較2組產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、總住院時間等情況差異。(2)意外妊娠的發(fā)生率:產(chǎn)后1、3、6、12個月，記錄2組患者的意外妊娠發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)婦在術(shù)中置入節(jié)育器后的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較n=200，±s

表1 2組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較n=200，±s

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)術(shù)后肛門排氣時間(d) 術(shù)后住院時間(d)觀察組61 ±7 261 ±33 2.0 ±0.4 5.9 ±0.8對照組 54±10 246±31 1.6±0.5 5.3±0.7 t值0.384 0.556 0.378 0.627 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組意外妊娠的發(fā)生率比較 觀察組的剖宮產(chǎn)后3、6、12個月的意外妊娠發(fā)生率均明顯低于對照組(P＞ 0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后意外妊娠的發(fā)生率比較n=200，例(%)

2.3 觀察組取環(huán)、脫落、結(jié)環(huán)情況 200例觀察組產(chǎn)婦中，置環(huán)6個月后檢查，脫環(huán)1例，取環(huán)2例(1例月經(jīng)量多，1例環(huán)位置異常)。6個月繼續(xù)帶環(huán)198例(99.00%)，12 個月繼續(xù)帶環(huán)195 例(97.50%)。

3 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，分娩避孕至少2年再次妊娠，這有利于母嬰的健康，剖宮產(chǎn)后短期內(nèi)妊娠明顯增加了子宮破裂的風(fēng)險［3］，終止妊娠的風(fēng)險:產(chǎn)后近期妊娠，多采用人工流產(chǎn)終止妊娠，子宮穿孔的發(fā)生率高于非哺乳期。由于產(chǎn)后妊娠給母嬰帶來了高風(fēng)險，故產(chǎn)后使用安全、高效的避孕方法十分重要［4］。目前國外已把產(chǎn)后避孕教育歸為產(chǎn)后保健標(biāo)準(zhǔn)的組成部分［5］，但在我國產(chǎn)后避孕教育還沒有得到足夠的重視，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)率高于育齡女性的平均水平。產(chǎn)后由于非意愿妊娠而接受人工流產(chǎn)的人群中，第一位原因是未采取避孕措施，占50%以上［6］，其次是不能常規(guī)避孕和不能正確使用或選擇適宜避孕方式［7］。IUD是長效、高效及可逆的避孕方法，帶銅節(jié)育器的使用期限一般為10年，其不影響哺乳和女性的血凝系統(tǒng)，故可作為產(chǎn)后避孕的首選［8］。

產(chǎn)后排卵功能的恢復(fù)一般很難預(yù)測，不哺乳的女性，月經(jīng)通常在產(chǎn)后6～8周恢復(fù)。而哺乳者，排卵可能發(fā)生在哺乳期月經(jīng)尚未恢復(fù)前，但是由于產(chǎn)后早期卵巢排卵周期不規(guī)律，無法準(zhǔn)確推算安全期，給避孕造成困難，如果不采用有效的避孕措施，則可導(dǎo)致意外妊娠的發(fā)生［9］。意外妊娠后的補救措施可給哺乳期女性帶來一定創(chuàng)傷，也不利于保障純母乳喂養(yǎng)，故在剖宮產(chǎn)術(shù)中早期放置IUD成為產(chǎn)后早期安全避孕的理想選擇［10］。但是許多女性對于剖宮產(chǎn)術(shù)中放置IUD仍持保留態(tài)度，對于節(jié)育器置入后對手術(shù)過程及術(shù)后子宮復(fù)舊的影響也心存疑慮［11］。本次研究就將比較單純剖宮產(chǎn)術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)中置入IUD兩種選擇對產(chǎn)婦帶來的影響。

許多產(chǎn)婦認(rèn)為IUD的置入可增加剖宮產(chǎn)的難度，且在剖宮產(chǎn)當(dāng)時置入節(jié)育器可能會影響凝血功能，甚至造成產(chǎn)后大出血等［12］。本次研究重點比較了2組患者的手術(shù)指標(biāo)，結(jié)果顯示:觀察組產(chǎn)婦在術(shù)中置入節(jié)育器后的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。可見相較于常規(guī)的剖宮產(chǎn)術(shù)，在胎盤娩出后將IUD置入并不會大幅增加整體的手術(shù)時間，且產(chǎn)婦的術(shù)中出血量并不增加、產(chǎn)后的恢復(fù)情況亦相似，說明IUD的置入不會對產(chǎn)后子宮復(fù)舊產(chǎn)生負(fù)面影響。

在安全性及依從性獲得肯定后，IUD的避孕效果是臨床研究者們最為關(guān)注的問題，產(chǎn)后早期的激素水平較為紊亂、卵巢排卵難以推測，IUD置入的主要目的為降低意外妊娠的發(fā)生［13］。上述研究對比了2組產(chǎn)婦法產(chǎn)后1年內(nèi)意外妊娠發(fā)生情況，結(jié)果顯示:觀察組的剖宮產(chǎn)后3、6、12個月的意外妊娠發(fā)生率均明顯低于對照組(P＜0.05)，可見剖宮產(chǎn)術(shù)中IUD置入可以切實有效的降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后意外妊娠幾率，在同一手術(shù)中置入節(jié)育器又不會給產(chǎn)婦造成二次傷害，具有十分顯著的避孕效果。

1 鄧明艷.剖宮產(chǎn)術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器臨床觀察.臨床合理用藥，2010，3:73-75.

2 鄭燕，張紅真，孟亞麗.剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜IUD與產(chǎn)后放置Tcu380 IUD臨床效果的比較研究.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2010，19:1025-1027.

3 于淑莉，胡鳳賢，王燕翔，等.社會因素剖宮產(chǎn)術(shù)后738例原因分析.河北醫(yī)學(xué)，2012，18:561-562.

4 Hutcheon JA，Bodnar LM.A systematic approach for establishing the range of recommended weight gain in pregnancy.Am J Clin Nutr，2014，100:701-707.

5 Whitaker AK，Endres LK，Mistretta SQ，et al.Postplacental insertion of the levonorgestrel intrauterinedevice after cesarean deliveryvs.delayed insertion:a randomized controlled trial.Contraception，2014，89:534-539.

6 胡麗燕，杜秀萍，李兆艾.剖宮產(chǎn)術(shù)中即時放置宮內(nèi)節(jié)育器的安全性及有效性分析.中國藥物與臨床，2013，13:1222-1224.

7 豆旭慧，潘慧英，謝文寧.剖宮產(chǎn)術(shù)后B型超聲引導(dǎo)下放置宮內(nèi)節(jié)育器213例臨床觀察.中國優(yōu)生優(yōu)育，2014，20:18-19.

8 Elsedeek MS.Puerperal and menstrual bleeding patterns with different types of contraceptive device fitted during elective cesarean delivery.Int J Gynaecol Obstet，2012，116:31-34.

9 Lee JW，Song IA，Ryu J，et al.Anesthetic management of a parturient with placenta previa totalis undergoing preventive uterine artery embolization before placental expulsion during?cesarean delivery:a case report.Korean J Anesthesiol，2014，67:279-282.

10 Santos AR，Bahamondes MV，Hidalgo MM，et al.Pain at insertion of the levonorgestrel-releasingintrauterine system in nulligravida and parous women with and without cesarean section.Contraception，2013，88:164-168.

11 張麗娜，席志梅，宋潔，等.803例城鄉(xiāng)育齡婦女宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)及影響因素分析.中國婦幼保健，2013，28:479-481.

12 吳尚純，周燕.宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25:795-797.

13 吳曉彬，汪勤，唐毅，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后使用宮內(nèi)節(jié)育器停用和副反應(yīng)的影響因素.中國計劃生育學(xué)雜志，2013，21:377-379，399.