早產兒缺氧性腦病CT診斷及高壓氧治療的臨床分析

李梅英 艾秀娥 劉敬 郭上瑋

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是指新生兒圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致的腦損傷［1］。據統計，我國新生兒 HIE的發病率為3‰ ～6‰，其中15% ～20%的患兒會在新生兒期死亡，存活者中20%～30%可遺留神經系統后遺癥［2］。其中早產兒由于神經系統發育不全且腦血管調節功能低下，其發病率又明顯高于足月兒。隨著影像學技術和醫療水平的發展，CT檢查逐步成為HIE的診斷過程中十分重要的影像學檢查項目，但對其診斷價值目前尚無定論;高壓氧療法已開始應用于HIE的臨床治療，但對其治療效果和安全性仍存在爭議。筆者對早產兒HIE的CT診斷及高壓氧治療進行了研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011至2013年在河北省衡水市桃城區婦婦幼保健院住院治療的全體患兒中選取124例早產兒作為研究對象，采用隨機數表法將患兒隨機分入觀察組和對照組，每組62例。觀察組中，男40例，女 22例;患兒胎齡33～37周，平均(35.4±1.3)周;患兒體重2 533 ～3 798 g，平均體重(3 042 ±343)g;胎兒分娩方式為:經陰道分娩25例，產鉗助產17例，剖宮產20例;患兒HIE臨床分度為:輕度15例，中度42例，重度5例。對照組中，男36例，女26例;患兒胎齡33～37 周，平均(35.3 ±1.1)周;患兒體重2 510～3 744 g，平均體重(3 005±335)g;胎兒分娩方式為:經陰道分娩23例，產鉗助產15例，剖宮產24例;患兒HIE臨床分度為:輕度12例，中度44例，重度6例。2組患兒的一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究已報醫院倫理學委員會批準并備案，所有參與試驗的患兒家屬對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 采用中華醫學會兒科學分會新生兒學組制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》［3］對患兒進行診斷:(1)患兒有明確的導致宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(胎心率＜100次/min并持續5 min以上或羊水Ⅲ度污染)，或在分娩過程中有明顯的窒息史;(2)患兒出生時有重度窒息，Apgar評分1 min時≤3分，5 min時≤5分，或出生時臍動脈血pH值≤7;(3)患兒出生不久即出現神經系統癥狀，如意識改變(昏迷、嗜睡或過度興奮)、肌張力改變(減弱或增高)、原始反射異常(擁抱反射、吸吮反射減弱或消失)、驚厥、腦干癥狀(呼吸節律異常、瞳孔改變、對光反射遲鈍、前囟張力增高等)，并持續＞24 h;(4)可排除電解質紊亂、顱內出血或產傷引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病引起的腦損傷等。

1.3 研究方法 所有患兒在入院后均進行一次CT檢查，之后對照組患兒采用吸氧、苯巴比妥解痙、呋塞米減輕腦水腫等常規治療，以10 d為1個療程。觀察組患兒在對照組的基礎上采用AGFA公司生產的LR-5200型高壓氧艙進行。患兒治療前2 h禁食水，治療時著純棉治療服進入氧艙，采用全艙給氧模式進行治療。治療分升壓、穩壓和減壓三個階段，共1 h。其中升壓速度為0.02 MPa/min，時間為20 min;穩壓壓力位1～3 MPa，時間為 40 min;降壓速度為 6～7 MPa/min，時間為20 min。治療過程中維持氧濃度在75% ～80%，高壓氧艙濕度為55～65℃。高壓氧治療每天進行1次，每10次為1個療程。2組中輕度患兒治療1療程，中度患兒治療2療程，重度患兒治療3療程后再次進行頭顱CT檢查并評價治療效果。顱腦CT檢查均采用AGFA公司生產的LR-5200型CT機于患兒熟睡或昏迷時進行掃描，掃描層厚為7 mm，窗位30～40，窗寬75～90。

1.4 療效評價

1.4.1 HIE 臨床分度:采用《兒科學(第 7 版)》［4］所列標準對患兒進行HIE臨床分度:輕度患兒意識興奮，肌張力正常，原始反射活躍，可有肌陣攣，無中樞性呼吸衰竭，瞳孔正常或擴大，前囟張力正常;中度患兒存在嗜睡癥狀，肌張力減低，原始反射減弱，常伴驚厥，出現中樞性呼吸衰竭，瞳孔常縮小，對光反射遲鈍，前囟張力正常或稍飽滿;重度患兒出現昏迷，肌張力松弛，原始反射小時，頻發驚厥，出現嚴重中樞性呼吸衰竭，雙側瞳孔不對稱或擴大，前囟飽滿、緊張。

1.4.2 HIE CT分度:根據1996年全國新生兒會議分度標準［5］對患兒進行HIE CT分度:輕度患兒表現為白質內小片狀或楓葉狀局限性密度減低灶，CT值≤18 Hu，分布于2個腦葉內，灰、白質界限清晰，無占位效應;中度患兒表現為:腦白質內花瓣狀、蘑菇狀局限性密度減低灶，CT值為15～22 Hu，灰、白質分界不請，可并發蛛網膜下腔出血;重度患兒表現為:腦實質彌漫性密度減低，CT值≤12 Hu，灰、白質界限消失，甚至出現反轉征，腦室、腦池系統存在壓迫癥狀。比較患兒治療前臨床分度結果與CT分度結果以評價顱腦CT在早產兒HIE的診斷中的應用價值。

1.4.3 患兒療效評價標準:患兒臨床癥狀消失，CT檢查結果陰性為治愈;患兒臨床癥狀較前明顯減輕，臨床分度和CT分度下降一級以上(含一級)為顯效;患兒臨床分度和CT分度無改善或加重為無效。以痊愈與顯效之和為總有效。

1.5 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，雙向有序資料采用Kappa檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒治療前CT檢查結果分析 所有患兒中25例(20.16%)表現為散在分布于兩個腦葉內的局灶性低密度影，CT分度為輕度;89例(71.78%)患兒表現為兩個以上腦葉的局灶性低密度影，灰、白質界限模糊，CT分度為中度;10例(8.06%)患兒表現為大腦半球彌漫性低密度影，灰、白質界限消失，側腦室變窄，CT分度為重度。患兒HIE臨床分度情況為:輕度27例(21.77%)，中度 86 例(69.35%)，重度 11 例(8.88%)。患兒臨床分度與 CT分度的符合率為95.97%，經檢驗kappa=0.91，提示 CT分度與臨床分度具有較好的相關性。見表1。

表1 患兒CT分度與臨床分度的一致性比較 例

2.2 2組患兒治療后臨床表現改善情況 觀察組患兒治療總有效率為96.77%，對照組患兒治療總有效率為80.65%，觀察組患兒治療總有效率明顯優于對照組，其差異有統計學意義(Uc=4.39，P＜0.01)。見表2。

表2 患兒治療前后臨床分度情況比較n=62，例(%)

2.3 2組患兒后遺癥情況比較 觀察組患兒后遺癥發生率為 3.22%，對照組患兒后遺癥發生率為16.12%，觀察組患兒后遺癥發生率明顯低于對照組，其差異有統計學意義(χ2=4.52，P＜0.05)。見表3。

表3 2組患兒后遺癥情況比較 n=62，例(%)

3 討論

HIE發病的核心原因是缺氧，圍生期窒息則是最主要的病因。HIE的病變范圍、分布和類型與患兒腦成熟度、缺氧嚴重程度及持續時間密切相關。在發生部分性或慢性缺氧缺血時，新生兒體內會進行血流再分配，以保證心、腦等重要器官的血液供應;隨著缺氧時間的延長，患兒心功能繼續下降，此時新生兒體內會進行第二次血流再分配，機體僅能保障心臟、基底神經節、小腦、丘腦及腦干等代謝旺盛部位的血液供應，而大腦皮質及白質則極易受損。在發生完全性缺氧缺血時，患兒機體不會發生上述代償機制，因此腦損傷常發生在基底神經節等代謝旺盛區域，而不易發生于大腦皮質及白質，因此早產兒與足月兒的病理改變并不相同。早產兒在缺氧缺血性腦病早期以腦水腫為主要病理變化，之后出現選擇性神經元死亡及腦梗死，包括腦室周圍白質軟化和腦室周圍-腦室內出血等，其中腦室周圍白質軟化又包括局灶性變和彌漫性變兩種主要形式，其中局灶性變主要出現于側腦室的額部、體部和枕部三角區［6］。對于CT在早產兒HIE診斷中的應用價值目前存在兩種觀點，一種觀點認為HIE的臨床表現與CT表現相關性不大，因為早產兒腦細胞髓鞘發育不成熟，腦組織含水量高，因此早產兒白質CT值普遍偏低，有報道稱正常早產兒腦白質CT平均值為(17.1±2.2)Hu［7］，＜ 18 Hu 的確診標準，同時早產兒腦水腫區與非水腫區之間并無明確界限，因此臨床診斷中極易將正常的腦組織誤認為是腦水腫灶，從而導致早產兒出現分期過重的情況;同時，HIE的病情處在不斷變化中，因此CT檢查的時機很難把握，如檢查過早或過晚均會導致CT分度與實際病情出現偏差。另一種觀點則認為患兒腦軟化灶CT值與病變嚴重程度及臨床分度呈負相關［8］，且具有良好的符合率。有報道稱在發病3 d內對患兒進行頭顱CT檢查后，患兒臨床分度與尸檢結果對比符合率達90%以上，但由于進行尸檢的患兒一般均為重度HIE患者，因此本研究僅能提示CT對重度HIE患者具有較好的診斷符合率;另一項研究表明，根據CT檢查白質密度值進行病變分度，輕度患者的臨床符合率可達90%以上，中度患者臨床符合率為71%，重度患者僅為40%，可見不同的研究結論尚不相同。但在本次研究中，患兒HIE臨床分度與CT分度的Kappa值高達0.91，提示兩者具有良好的一致性，CT診斷對患兒的病情分度和療效評價具有重要的參考價值。目前存在的另一問題是當臨床分度和CT分度出現差別時應以哪一項分度為準，一般而言醫生傾向于采用臨床分度，但是由于患兒個體之間差異較大，因此僅依據臨床表現進行分度可能并不準確;而依據CT分度為準的優點在于可以直觀觀察腦損傷的區域，對于治療效果和可能的后遺癥的判斷更為有利，但其缺點在于可能存在對病變區域的誤判。

HIE的治療方法包括支持療法、控制驚厥、治療腦水腫等，其中維持良好通氣是支持療法的核心，其治療目標為維持PaO2＞60～80 mm Hg，PaCO2和pH維持在正常范圍內［9］。高壓氧治療是一種在超過一個大氣壓的條件下吸入純氧的治療方法，隨著壓力提高，O2在血液中的溶解度也逐漸上升，可以大大提高吸氧治療的效率。研究表明，在兩個大氣壓水平下進行高壓氧治療可使吸入氣氧分壓提高8～10倍，使腦組織中O2的有效彌散距離由30 μm提高到60～70 μm，從而顯著改善HIE患兒的腦組織供氧情況，達到治療的目的［10］。O2進入受損的腦細胞后可以恢復細胞膜表面鈉泵的作用，減輕腦細胞損害，促進細胞修復，從而逆轉細胞凋亡;可以糾正葡萄糖酵解代謝，減輕酸中毒，促進受損血管的修復，減少血漿滲出，從而減輕腦水腫;還可以糾正腦血管內前列腺素、血栓素等多種血管活性物質失衡的狀況，促進腦部側支循環的建立，恢復腦部正常血供。本次研究中觀察到HIE患兒進行高壓氧治療后的治療總有效率高達96.77%，后遺癥發生率則僅為3.22%，療效明顯優于未進行高壓氧治療的患兒，證實了高壓氧治療的良好效果，這與其他研究得出的結果相類似［11］。但是，對早產兒進行高壓氧治療一定要嚴格控制治療適應證，如對于合并低體重的早產兒不能進行高壓氧治療，否則可能誘發視網膜病變;同時，高壓氧治療的遠期療效目前尚不明確，因此進行此法治療必須慎重考慮［12］。

本次研究表明，顱腦CT對HIE具有良好的診斷價值，可以為HIE臨床分度提供可靠的依據，高壓氧治療可以顯著提高患兒HIE治愈率，并減少后遺癥的發生，具有良好的應用前景，值得在臨床推廣應用。

1 阮方文.缺血缺氧性腦病CT、MRI診斷要點.中國醫藥指南，2012，20:95-97.

2 王衛平主編.兒科學.第8版.北京:人民衛生出版社，2013.107-109.

3 中華醫學會兒科學分會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準.中華兒科雜志，2005，43:584.

4 沈曉明，王衛平主編.兒科學(第7版).北京:人民衛生出版社，2013.102-105.

5 韓玉昆.新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據和臨床分度.中華實用兒科雜志，1997，35:99-100.

6 Yu QH，Li JM.A curative effect analysis of neonatal hypoxic-ischemia encephalopathy with pressure oxygen treatment.J Med Imaging，2002，12:182-183.

7 鐘文美.新生兒缺血缺氧性腦病的CT和MR表現分析及神經節脂聯合高壓氧治療結果.中國衛生產業，2014，12:22-23.

8 楊軍霞.神經節普脂聯合高壓氧早期治療重度新生兒缺氧缺血性腦病療效分析.中華物理醫學與康復雜志，2012，27:614-615.

9 周銳.對比高壓氧治療新生兒缺血缺氧性腦病的CT動態變化.中國醫藥指南，2013，11:207-208.

10 Zhang YL.Ganglioside，hyperbaric oxygen，curative effect observation of cryogenic treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy.Journal of Clinical and Experimental Medicine，2014，13:1265-1268.

11 宋哲，匡繼紅，景文貴，等.綜合護理對新生兒缺血缺氧性腦病高壓氧治療的療效觀察.河北醫藥，2014，36:2053-2055.

12 何永忠，謝金祥.高壓氧治療早產兒缺血缺氧性腦病近遠期療效及安全性調查.河北醫藥，2009，31:539-542.