手足口病患兒腦脊液及肝功能結(jié)果分析

彭文革 趙麗娟 陳靜 郝燕杰 張佛增 周利衛(wèi)

手足口病流行期間，河北省沙河市人民醫(yī)院和邢臺縣醫(yī)院兒科2010年共收治手足口病患兒622例，對臨床確診的重癥手足口病患兒82例腦脊液和血清肝酶譜檢測結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例為2010年4～10月住院重癥患兒(重癥組)，男46例，女36例;年齡6個(gè)月～5歲，以1～3歲發(fā)病者居多，占總數(shù)的80%。大部分患兒有發(fā)熱、口腔皮疹、手足臀部皮疹，精神萎靡、嗜睡、易驚、無力、行走不穩(wěn)，惡心，嘔吐，震顫，少數(shù)有皮膚黏膜黃染等，個(gè)別不典型病例僅口腔有皰疹，膝蓋或臀部有少許皮疹，對照組選取36例有腰穿結(jié)果的手足口病輕癥患兒，并排除引起肝功能異常有關(guān)疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2010年衛(wèi)生部新下發(fā)的《手足口病診療指南2010年版》中的關(guān)于診斷重癥手足口病的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并按程序報(bào)省市專家組確診。

1.3 標(biāo)本采集 患兒入院后1～4 d行腰穿腦脊液檢查。腦脊液第1管生化、第2管常規(guī)檢查。所有患兒于入院次日早晨空腹采集靜脈血2 ml查肝功能，對照組為手足口病門診同期輕癥無發(fā)熱患兒，空腹者采集靜脈血2 ml，標(biāo)本在常溫下保存，30 min內(nèi)送檢驗(yàn)科。EV71病原學(xué)檢測由流調(diào)人員采集患兒呼吸道分泌物標(biāo)本后馬上送邢臺市疾控中心病毒室冷藏保存，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(PT-PCR)方法進(jìn)行檢測。

1.4 方法 (1)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類:按本科教科書中規(guī)定的腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類方法、蛋白質(zhì)、糖和氯化物定量進(jìn)行操作，正常值參考范圍:(0～20)×106/L。(2)腦脊液生化檢測:葡萄糖、蛋白、氯化物。(3)肝臟酶譜檢測指標(biāo)包括:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、總蛋白(TP)，總膽紅素(TBIL)。肝功能高于正常參常上限為異常。正常值:AST 0～42 U/L ALT 0～41 U/L LDH 135～225 U/L，TP 60～80 g/L，TBIL 2 ～20.4 μmol/L，DBIL 0.7 ～ 6.8 μmol/L。(4)肝功能、腦脊液葡萄糖、腦脊液氯化物檢測儀器為貝克曼庫爾特LX20全自動生化分析儀，使用貝克曼廠家提供的配套試劑，BIO-RAD伯樂多項(xiàng)生化質(zhì)控品，結(jié)果均在質(zhì)控范圍內(nèi)。腦脊液蛋白測定儀器為強(qiáng)生干式生化分析儀VITROS250，干片及定標(biāo)液質(zhì)控品均使用廠家提供配套試劑，結(jié)果均在質(zhì)控范圍內(nèi)。(5)腦脊液生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)參考范圍:葡萄糖2.5～4.5 mmol/L，蛋白150～400 mg/L，氯化物120～130 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況 對照組36例腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅1例輕度增高，其余35例均不超過20×106/L。重癥組患兒腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高70例，占總病例數(shù)的85.37%，其中白細(xì)胞最高1例達(dá)212×106/L。單核細(xì)胞增高65例占79.2%，多核細(xì)胞增高13例占15.8%。

2.2 2組腦脊液生化結(jié)果比較 對照組36例蛋白超標(biāo)2例，最高0.41 g/L;重癥組82例蛋白超標(biāo)51例，最高0.66 g/L。2組比較，重癥組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腦脊液蛋白水平均高于對照組(P＜0.05)，2組葡萄糖、氯化物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、2。

表1 2組腦脊液生化結(jié)果比較±s

表1 2組腦脊液生化結(jié)果比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.01

腦脊液生化物 對照組(n=36) 重癥組(n=82)蛋白(g/L) 0.29 ±0.12 0.43 ±0.23*氯化物(mmol/L) 124.44 ±5.21 119.49 ±8.05葡萄糖(mmol/L)3.22 ± 0.66 3.72 ± 0.75

表2 2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腦脊液蛋白陽性比較 例(%)

2.3 2組血清肝臟酶譜結(jié)果比較 對照組和重癥組之間血清肝臟酶譜檢測結(jié)果均有不同程度升高，LDH、AST差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3、4。

表3 2組肝臟酶譜結(jié)果比較±s

表3 2組肝臟酶譜結(jié)果比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

肝功能酶譜 對照組(n=36) 重癥組(n=82)AST(U/L) 25.00 ±18.61 56.20 ±28.37*ALT(U/L) 21.01 ±18.21 60.05 ±25.01 DBIL(μmol/L) 3.05 ±0.96 4.15 ±2.56 LDH(U/L) 172.31 ±35.26 196.22 ±56.23*TP(g/L) 70.96 ±2.58 71.23 ±7.12 TBIL(μmol/L)10.23 ±3.05 19.76 ±5.56

表4 2組LDH、AST及腦脊液蛋白比較±s

組別 LDH(U/L) AST(U/L) 腦脊液蛋白(g/L)對照組(n=36)196 ±56 25 ±19 0.29 ±0.12重癥組(n=82) 172±35 56±28 0.43±0.23 t值4.85 10.84 9.09 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 病原學(xué)檢測 所有病例送檢呼吸道分泌物標(biāo)本，EV71陽性65例，陰性6例，其他腸道病毒85例。EV71感染率為72.03%。

3 討論

手足口病是一種腸道傳染病，主要發(fā)生于夏秋季節(jié)，近年來河北省南部地區(qū)呈流行趨勢，邢臺地區(qū)為疫區(qū)之一，本病可發(fā)生于5歲以下兒童，部分可轉(zhuǎn)為重癥，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全，個(gè)別可遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害，給患兒和患兒的家庭帶來巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。及早的發(fā)現(xiàn)重癥病例，并及早的采取有效的治療和防控措施措施，能有效的降低患兒的病死率及致殘率。肝功能檢測是檢驗(yàn)患兒有無肝功能損傷的經(jīng)典指標(biāo)，腦脊液檢查是檢驗(yàn)患兒有無合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的金指標(biāo)。手足口病是由多種腸道病毒引起的傳染病，主要致病原是A組科薩奇病毒16(CoxAl6)和腸道病毒71(EV71)，近年引起河北省南部地區(qū)流行的主要是 EV71［1］，這已經(jīng)得到流行病學(xué)調(diào)查的認(rèn)可和肯定。EV71分為A、B、C3個(gè)基因型，B、C兩個(gè)基因型又各分5個(gè)基因亞型(B1～B5和C1～C5亞型)［2］。引起邢臺市流行的病原體基因序列測定為C4亞型［1］，與國內(nèi)大部分流行地區(qū)分離到的EV71基因型一致。本組所有病例送檢呼吸道分泌物標(biāo)本，EV71陽性65例，感染率為72.03%。與郭振平［1］2009年邢臺市手足口病重癥病例流行特征分析中報(bào)道的結(jié)果接近。

近年來手足口病不但主要是由EV71引起，并且出現(xiàn)了前所未有的特點(diǎn)如重癥多，變化快，死亡率高，常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)腦炎、腦膜腦炎、腦干腦炎，累及脊髓可出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，出現(xiàn)死亡的主要是腦干腦炎。少數(shù)累及肺部病變，可出現(xiàn)肺水腫，病死率高。重癥多見3歲以下、發(fā)病5 d以內(nèi)，臨床觀察有以下癥狀及體征持續(xù)高熱不退，皮疹少或無皮疹，精神差，食欲減退、全身不適，嘔吐，易驚，肢體抖動無力，行走不穩(wěn)，呼吸心率增快，出冷汗、末梢循環(huán)不良，高血壓，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，高血糖等，這些癥狀比肺部啰音出現(xiàn)的早。對于手足口病患兒，最主要的是早期識別重癥，爭取救治的時(shí)間，部分重癥患兒病情進(jìn)展迅速，在就診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷，若不及時(shí)治療很快進(jìn)展為致死性肺出血和肺水腫。

本文82例重癥腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)85.37%增高，分類以單核細(xì)胞為主(79.2%)，與EV71感染診療指南基本一致。與檀曉娟等［2］報(bào)道也基本一致。分組比較白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、腦脊液蛋白升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最重2例患兒之一腦脊液白細(xì)胞數(shù)212×106/L、蛋白0.66 g/L，之二腦脊液白細(xì)胞 189 ×106/L，蛋白 0.60酷似化膿性腦炎，但糖、氯化物正常，結(jié)合流行病史及皰疹，仍診斷為病毒性腦炎，這可能和患兒機(jī)體反應(yīng)性較強(qiáng)、腦組織滲出性改變較重有關(guān)，本文所有重癥病例腦脊液的生化指標(biāo)葡萄糖、氯化物異常并不明顯，這也符合病毒性腦炎的生化特點(diǎn)。

輕型手足口病患兒，無肝功能損害的臨床表現(xiàn)，且肝功能表現(xiàn)正常。急性期重癥手足口病患兒機(jī)體免疫力明顯下降，血清IgA、IgG明顯下降，肝細(xì)胞、心肌細(xì)胞容易受到損傷［3］，重癥手足口病的早期或嚴(yán)重期，心肌酶譜明顯升高，提示心肌損害，其升高的程度與疾病嚴(yán)重程度呈正比例，與預(yù)后密切相關(guān)，這方面的報(bào)道較多，但重癥病例合并肝功能損害的報(bào)道較少。本組資料顯示，重癥患者82例中，ALT，GGT均有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，LDH升高35例，AST升高55例，分別占42.68%和67.07%，和輕癥手足口病患兒組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這和邵澤偉等［3］的報(bào)道中肝功能酶譜各項(xiàng)全部明顯增高相似，但敏感性稍差。提示重癥患兒易出現(xiàn)肝功損害。臨床治療中應(yīng)予以關(guān)注。反過來說，肝臟酶譜的增高，也預(yù)示著手足口病病情的加重，要密切注意重癥的早期表現(xiàn)，尤其是對于出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的如持續(xù)高熱不退，皮疹少或無皮疹，精神差，嘔吐，易驚，肢體抖動無力，呼吸心率增快，出冷汗、末梢循環(huán)不良，高血壓，盡量征得家長合作，盡早查肝功能及腰穿檢查腦脊液，明確診斷，提高重視程度，爭取治療的時(shí)間。

1 郭振平.邢臺市手足口病重癥病例流行特征分析.河北醫(yī)藥，2009，31:3144-3145.

2 檀曉娟，許文波.腸道病毒71型的分子流行病學(xué)現(xiàn)況.中國疫苗和免疫，2008，14:361-366.

3 邵澤偉，山鳳蓮.重癥手足口病患兒機(jī)體免疫功能、肝功能、心肌損傷的研究.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2013，23:85-86.