超聲引導(dǎo)下微波消融治療肝癌246例并發(fā)癥分析

張雪花，張瀠化，梁 萍

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

臨床研究論著

超聲引導(dǎo)下微波消融治療肝癌246例并發(fā)癥分析

張雪花，張瀠化，梁 萍

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

目的 對(duì)246例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療肝癌并發(fā)癥進(jìn)行分析，為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理提供依據(jù)。方法 選取201年9月- 2012年8月于我科行微波消融治療的原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌患者246例，應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的微波消融治療肝癌并發(fā)癥觀察表進(jìn)行記錄、分析。結(jié)果 本組246例共實(shí)施微波消融治療382次，術(shù)后主要并發(fā)癥為疼痛(78.46%)、發(fā)熱(60.98%)高血壓(58.54%)、肝功能受損(36.18%)、高血糖(19.92%)、低鉀血癥(9.76%)。其中疼痛以輕-中度為主(96.89%)；發(fā)熱以中度熱為主(62.67%)，持續(xù)1 ～ 2 d(93.33%)。嚴(yán)重并發(fā)癥包括出血2例(0.81%)、肝膿腫1例(0.41%)。術(shù)后高血壓、高血糖與伴隨疾病密切相關(guān)(P＜0.01)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療肝癌并發(fā)癥多為一過(guò)性、可逆性，部分并發(fā)癥與伴隨疾病密切相關(guān)。

肝癌；超聲介入；熱消融；并發(fā)癥

肝癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性疾病，肝也是多種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)靶器官。目前，手術(shù)切除是根治性治療肝癌的首選手段，但只有15% ～30%肝癌患者有手術(shù)機(jī)會(huì)[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、微創(chuàng)治療技術(shù)的興起，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺熱消融技術(shù)成為非手術(shù)治療肝癌的有效新手段[1,3]。近年研究表明，局部熱消融治療孤立的原發(fā)性小肝癌(直徑≤5 cm)和手術(shù)切除有同等療效[4]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療肝癌技術(shù)在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用尚未普及。受認(rèn)知度、普及性等因素影響，就診的患者多接受過(guò)多種治療，且效果不佳，其尋求微波消融治療時(shí)病情復(fù)雜、合并癥多。目前國(guó)內(nèi)獨(dú)立的介入性超聲?？粕伲\治的患者多散住于其他專科，專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏對(duì)其圍術(shù)期并發(fā)癥觀察、護(hù)理缺乏系統(tǒng)性。我科為獨(dú)立專科，本研究對(duì)2011年9月- 2012年8月我科收治的246例行微波消融治療肝癌的患者圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行分析，以提高術(shù)后護(hù)理的針對(duì)性。

對(duì)象和方法

1研究對(duì)象 選取2011年9月- 2012年8月入住我科，確診為原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌行超聲介入微波消融治療的患者246例，其中男191例女55例，年齡23 ～ 86(58.2±12)歲。其中原發(fā)性肝癌患者171例，轉(zhuǎn)移性肝癌患者75例。病程5 ～164(33.09±24.65)個(gè)月。腫瘤結(jié)節(jié)502個(gè)，直徑1.1 ～ 9.8 cm，腫瘤位置靠近膈頂者39例。伴有乙肝病史者148例，丙肝病史者33例，同時(shí)伴有乙肝及丙肝病史者2例，食管胃底靜脈曲張者42例，高血壓病41例，糖尿病49例，腎功能不全26例，膽腸吻合術(shù)1例，肝硬化168例，脾功能亢進(jìn)者88例。曾行手術(shù)切除肝癌病灶者69例，肝動(dòng)脈栓塞化療者121例。

2方法及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 采用自行設(shè)計(jì)的微波消融治療肝癌圍術(shù)期并發(fā)癥觀察表進(jìn)行記錄、分析。內(nèi)容包括既往史、生命體征、化驗(yàn)結(jié)果、病灶大小、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)情況、術(shù)后不良反應(yīng)種類、程度、處理措施及效果等。治療后1周內(nèi)行超聲造影檢查判斷腫瘤滅活情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)[1,5]：超聲造影顯示消融區(qū)域完全覆蓋腫瘤，邊緣清晰、無(wú)增強(qiáng)者為完全消融；腫瘤邊緣模糊、腫瘤內(nèi)部有增強(qiáng)、彩色多普勒檢查局部顯示有血流信號(hào)者為不完全消融，需進(jìn)行補(bǔ)充治療。術(shù)后對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察、分級(jí)。發(fā)熱分級(jí)：37.5 ～ 37.9℃為低熱，38 ～38.9℃為中度熱，39 ～ 39.9℃為高熱，≥40℃為超高熱。高血壓分級(jí)依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISH)提出的高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。疼痛評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)分法、視覺(jué)模擬評(píng)分法與臉譜評(píng)分法相結(jié)合的疼痛評(píng)估尺：0分為無(wú)痛，1 ～ 2分為輕度疼痛，2 ～ 4分為中度疼痛，4 ～6分為重度疼痛，6 ～ 8分為劇烈疼痛，8 ～ 10分為無(wú)法忍受的疼痛。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1療效 本組246例中110例(44.72%)1次治療達(dá)到完全消融，136例(55.28%)2次治療達(dá)到完全消融，總體完全消融率100%。

2術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、高血壓、疼痛、低鉀血癥、高血糖、肝功能受損等。其中疼痛193例(78.46%)，以輕度為主；發(fā)熱150例(60.98%)，以中度熱為主；高血壓144例(58.54%)，以Ⅰ級(jí)高血壓為主；出血2例(0.82%)，肝膿腫1例(0.41%)；見(jiàn)表1。1例原發(fā)性肝癌伴有丙肝、肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張的患者消融術(shù)后持續(xù)腹脹、納差、少量腹水，間斷主訴食管燒灼感。術(shù)后第10天發(fā)生上消化道出血，嘔血量500 ml，急診內(nèi)鏡下硬化治療搶救成功。1例結(jié)腸癌晚期肝轉(zhuǎn)移患者消融術(shù)后主訴肝區(qū)持續(xù)性脹痛、活動(dòng)受限，經(jīng)超聲及CT檢查見(jiàn)消融區(qū)下方肝內(nèi)液性暗區(qū)，提示肝被膜內(nèi)出血，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。1例壺腹癌術(shù)后、膽腸吻合術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者肝病灶消融后出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、劇烈疼痛，結(jié)合超聲檢查確診為消融術(shù)后肝膿腫形成，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。

3術(shù)后并發(fā)癥與伴隨疾病的關(guān)系 術(shù)后高血壓與高血壓病史、高血糖與糖尿密切相關(guān)(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后并發(fā)癥種類、程度Tab. 1 Type and degree of postoperative complications (n, %)

表2 術(shù)后并發(fā)癥與伴隨疾病的關(guān)系Tab. 2 Relationship between postoperative hypertension, hyperglycaemie and hypertension history, diabetes history (n, %)

4術(shù)后發(fā)熱規(guī)律 術(shù)后發(fā)熱總例數(shù)150例，開(kāi)始時(shí)間以術(shù)后第1天為主(64.67%)，發(fā)熱持續(xù)1 ～ 2 d為主(92.66%)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后發(fā)熱規(guī)律Tab. 3 Regulation of postoperative fever (n, %)

討 論

消融術(shù)后發(fā)熱主要由于微波消融致腫瘤細(xì)胞凝固、變性、壞死且滯留體內(nèi)，機(jī)體對(duì)壞死組織分解吸收，從而刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，發(fā)揮天然瘤苗作用，提高免疫功能[3,5]。對(duì)發(fā)熱持續(xù)3 d以上、體溫高達(dá)39℃、同時(shí)伴有寒顫的患者應(yīng)警惕術(shù)后感染或肝膿腫形成。對(duì)可疑感染患者可通過(guò)血常規(guī)檢查、外周血培養(yǎng)及超聲檢查局部是否存在強(qiáng)回聲等進(jìn)行鑒別診斷，依據(jù)診斷結(jié)果給予針對(duì)性治療護(hù)理。

近膈面病灶消融后以右肩放射性疼痛為主[7]，近膽囊病灶消融術(shù)后以右上腹疼痛和局部壓痛為主，此兩者疼痛程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[8]。對(duì)重度疼痛、疼痛持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重的患者應(yīng)警惕內(nèi)出血或肝膿腫形成，及時(shí)完善各項(xiàng)檢查，給予急救或?qū)ΠY護(hù)理。

對(duì)伴高血壓病史者，采取手術(shù)當(dāng)日5：00用一小口水送服降壓藥物以穩(wěn)定血壓的措施。但因緊張、疼痛、高血壓病基礎(chǔ)等原因，本組患者術(shù)后高血壓的發(fā)生率仍高達(dá)97.56%(40/41)。伴有肝硬化的患者，肝功能受損，對(duì)糖原的合成與分解造成影響，易發(fā)生血糖變化[9]。伴有糖尿病者術(shù)后高血糖發(fā)生率高達(dá)51.02%，因此應(yīng)加強(qiáng)伴有肝硬化和糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)和飲食指導(dǎo)。伴有脾功能亢進(jìn)者因其對(duì)自身白細(xì)胞、血小板的影響術(shù)后應(yīng)重視血常規(guī)變化及感染控制，警惕在高危出血因素基礎(chǔ)上發(fā)生感染。

消融術(shù)后出血的高危因素為術(shù)中血管損傷食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)病史，對(duì)此類患者應(yīng)重點(diǎn)做好出血預(yù)防、觀察及應(yīng)急護(hù)理。膽腸吻合術(shù)史患者膽道與腸道相通，腸道為有菌環(huán)境易導(dǎo)致膽道逆行性感染，消融術(shù)后機(jī)體抵抗力一過(guò)性降低，在此基礎(chǔ)上易發(fā)生肝膿腫。因此對(duì)于有膽腸吻合術(shù)史的肝轉(zhuǎn)移癌患者，消融術(shù)前應(yīng)給予腸道預(yù)處理，術(shù)后應(yīng)高度警惕肝膿腫形成。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療肝癌安全有效，并發(fā)癥少，多呈一過(guò)性、可逆性表現(xiàn)，并且部分不良反應(yīng)與合并疾病密切相關(guān)。出血、肝膿腫形成是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]，其發(fā)生率雖低但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)引起足夠重視。因此，規(guī)范入院評(píng)估，有針對(duì)性地實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、嚴(yán)密病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥征兆并進(jìn)行緊急救治，可保證微波消融治療肝癌患者的安全。

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Complications of liver cancer patients treated with ultrasound-guided microwave ablation: A analysis of 246 cases

ZHANG Xuehua, ZHANG Yinghua, LIANG Ping
Department of Interventional Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To analyze the complications of 246 liver cancer patients treated with ultrasound-guided percutaneou microwave ablation and supply basis for prophetic nursing care. Methods Clinical data about 246 patients with primary or metastati liver cancer hospitalized in our department from September 2011 to August 2012 were analyzed. The complications observatio form designed by ourselves of microwave ablation treatment for liver cancer were recorded and analyzed. Results All patients wer treated with microwave ablation for 382 times. The main complications were pain (78.46%), fever (60.98%), hypertension (58.54%) damage of liver function (36.18%), hyperglycaemia (19.92%) and hypokalemia (9.76%), in which mild to moderate pain accountin for 96.89%. The fever was mainly moderate (62.67%), which lasted for 1-2 days (93.33%). The severe complications wer haemorrhage in 2 patients (0.81%) and hepatapostema in 1 patient (0.41%). The hypertension and hyperglycaemia after treatmen were related with the accompanied disease (P＜0.01). Conclusion The complications of ultrasound-guided percutaneous microwav ablation for liver cancer are mostly temporary and reversible, part of which are closely related with the accompanied diseases

liver cancer; interventional ultrasound; thermal ablation; complication

R 735

A

2095-5227(2015)09-0883-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.00< class="emphasis_bold">網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

時(shí)間：2015-05-20 09:48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150520.0948.002.html

2015-03-06

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2013BAI011301) Supported by the National Key Technology R&D Program(2013BAI011301)

張雪花，女，學(xué)士，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。研究方向:腫瘤護(hù)理。Email: zhangxh227@sina.com

The frst author: ZHANG Xuehua. Email: zhangxh227@sina.com