1例成人重癥埃博拉病毒病的診治

1例成人重癥埃博拉病毒病的診治

張 萍1,2，郝春秋1,3，郭萬剛1,3，李成忠1,4，周飛虎1,5，李福祥1,61
解放軍第二批援利醫療隊，四川成都 610000；2成都軍區昆明總醫院，云南昆明 650032；3第四軍醫大學唐都醫院，陜西西安 710038；4第二軍醫大學長海醫院，上海 200433；5解放軍總醫院，北京100853；6成都軍區總醫院，四川成都 610083

目的 報告1例西非成人重癥埃博拉病毒病的診治。方法 2015年2月在西非利比里亞收治1例確診重癥埃博拉病毒病成人男性患者，56歲，發病第3天送至利比里亞的中國埃博拉治療中心，第4天確診并接受對癥支持治療，包括靜脈輸液、腸內營養、抗菌藥物、退熱和止瀉等。結果 通過常規的對癥支持治療，因病情嚴重，入院7 d后死亡。結論 治療重癥埃博拉病毒病患者，需要借助現代科技的力量，動用危重癥監測及治療手段，才能真正達到挽救生命的目的。

埃博拉病毒；埃博拉病毒??；治療

埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)是由埃博拉病毒(Ebola virus，EBOV)引起的急性烈性傳染病，主要通過接觸患者或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物等感染[1]，臨床表現主要為突起發熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害，病死率高。2014年3月以來西非埃博拉病毒病肆虐[2]，截至2015年5月24日全球報告確診EVD病例27 049例，死亡11 149例，其中西非三國(幾內亞、利比里亞和塞拉利昂)累計報告病例27 013例，死亡11 134例[3]。中國人民解放軍第二批援利抗埃醫療隊在利比里亞的中國埃博拉治療中心(Ebola treatment unit，ETU)，2015年1 - 3月共收治5例EVD患者，其中1例入院6 h病故，死后確診；另外4例經血液EBOV-RT-PCR檢測確診后收住治療病區。治療病區的4例確診患者中，3例癥狀相對較輕，成功治愈，1例病情進行性加重，治療1周后病故。本文擬針對該例重癥患者，探討重癥EVD患者救治過程中的經驗教訓。

病例資料

1病情變化及轉歸 患者男性，56歲，利比里亞當地醫務工作者，2015年1月30日在無防護狀態下給傷員行清創縫合術，2015年2月10日因確診為埃博拉病毒病后被隔離。2月11日(發病第1天)出現發熱、頭痛、全身關節酸痛、乏力、納差癥狀。2月13日被送至中國ETU留觀病區。2月14日(第4天)EBOV-RT-PCR檢測結果為陽性，當天下午轉入ETU治療病區。轉入當晚體溫39.5℃，脈搏85/min，SpO297%，血壓145/93 mmHg (1 mmHg= 0.133 kPa)，神志清醒，精神差，肌肉及關節酸痛，極度乏力，不能自行坐立，無力吞咽藥片，雙側球結膜輕度充血，皮膚無瘀點瘀斑，口腔牙齦無出血，舌苔厚，腹平軟無壓痛，夜間腹瀉黑色稀便3次，尿量較多。2月15日(第5天)開始腹瀉，黃色稀水樣便，多次寒顫、高熱，相對緩脈，體溫升至40.8℃時脈搏仍然82/min，血壓正?；蚵愿哂谡?130 ～ 154/83 ～ 105 mmHg)。此后患者黃色稀水樣便的次數和量逐日增多，體力進行性下降。2月18日開始出現嘔吐、呃逆，完全臥床，生活不能自理，脈搏增快至120/min，呼吸急促，SpO2降至90%以下，腕式血壓計測量不到血壓，橈動脈搏動不能觸及(醫務人員戴三層手套)，股動脈搏動較明顯。2月19日患者癥狀未緩解，出現意識模糊。2月20日5：50 am患者呼吸、心跳停止(臨床表現見表1)。

2治療情況 醫護人員每次在病房工作的時間一般不超過1 h，一旦遇到緊急情況需要再次進入病房，從開始穿隔離衣至到達患者身邊，至少需要20 min。2月16日(第6天)夜間，醫護人員查房結束剛返回清潔區，監控人員通過監視器發現該例患者全身抖動，同時患者通過對講系統呼叫，主訴畏寒、發冷。當時患者正在接受輸液治療，考慮到輸液反應和菌血癥兩種可能性，立即準備藥品，組織人員再次進入病房，20 min后到達患者床旁時，患者癥狀已經消失。EVD無特異性治療，根據WHO推薦及我們的臨床經驗，治療上以控制體溫、補液、補充電解質、營養支持、預防繼發感染及并發癥等對癥支持治療為主。1)控制體溫：選用復方對乙酰氨基酚片口服。后期高熱難以控制，予氫化可的松100 mg靜脈注射降溫、緩解肌肉及關節疼痛、減輕炎癥反應。2)補液：患者進入ETU即開始口服補液，給予口服補液鹽1 000 ml/d，以及飲用水1 000 ～ 1 500 ml。入住治療病區第2天(2月15日)即開通外周淺靜脈通道，每天輸注葡萄糖、氯化鈉、乳酸鈉林格等液體總計2 000 ～ 3 000 ml。因為患者配合度較差，淺靜脈留置針常發生脫漏，所以同時給予口服補液鹽1 000 ～ 1 500 ml/d，分次口服。3)補充電解質ETU不具備血液檢測的條件，只能憑經驗每日補充鈉、鉀、鎂、鈣等電解質。4)營養支持：營養粉(第三軍醫大學自制)40 g，口服，3次/d；配合多種維生素片口服。5)抗生素治療：初始口服左氧氟沙星500 mg/d。2月16日改為莫西沙星片0.4 g/口服，后期患者持續高熱，懷疑合并革蘭陽性菌感染，加服萬古霉素500 mg/d。因當地瘧疾高發，入院初期同時口服雙氫青蒿素哌喹片抗瘧治療。6)止瀉：蒙脫石散聯用鹽酸小檗堿。7)防治并發癥口服奧美拉唑腸溶片20 mg/d防治應激性潰瘍。后期患者服藥困難，改為靜脈推注奧美拉唑注射劑40 mg/d。8)心理治療：通過每日4次查房機會當面安慰、鼓勵患者，通過病房實時監控對講系統及時溝通，緩解其緊張、恐懼心理。請當地社工進行心理疏導。

討 論

埃博拉病毒病是一種急性烈性傳染病，就目前所知，其主要通過直接接觸傳播，具有高度傳染性，病死率高，沒有特效抗病毒治療。中國在利比里亞援建的ETU，基于生物安全性和檢測條件限制，不能對患者進行連續、動態的生命體征監測，出現問題通常不能及時處理?；颊呱w征指標的測定依靠醫護人員每次查房時測量，所得數據僅能反應患者即刻狀態。如果能配備無線遙感監測儀，患者和監護儀之間無需導線連接實施監護不影響患者活動，監護儀不接觸高度傳染性的患者，采集的數據直接傳輸至清潔區，將極大方便對危重患者病情的監測。我們ETU治療病區醫護人員數量不足，一般情況下每日最多有組醫生、4組護士(還包括利方護士、護工)進入病房工作，因此ETU內的重癥患者大部分時間處于無人看護狀態，這對于病情處置以及靜脈輸液安全性都極為不利。

表1 患者臨床表現變化情況Tab. 1 Clinical manifestations of patients with EVD

所有疑似和確診患者的血液標本均由當地派專人采集，安全轉送至利比里亞國家參考實驗室進行病毒學檢測。ETU本身沒有相應的條件開展血、尿、便常規、血生化、肝腎功能等各項常規檢驗項目，也不具備行超聲和放射線等檢查的條件。因此我們缺乏對重癥患者脫水程度、血電解質、酸堿平衡和器官功能等情況進行評估的有效指標。在該例患者補液治療中，對于需補充的液體量和具體成分，只能根據每次查房患者主訴、觀察到的臨床表現以及既往臨床經驗進行大概的估算。如果當地實驗室能開展常規化驗，并能將檢驗結果及時傳回ETU，對患者的治療可能會比較精準。

2014年曾有4例EVD患者先后被轉送到德國和美國[4-6]，在生物安全性有足夠保障的條件下，這些患者接受了正規的重癥監測治療，包括完善的監測手段以及有效的高級生命支持(機械通氣和血液凈化)(表2)，最終成功治愈。

埃博拉病毒病并非常見多發病，在此次疫情暴發以前，沒有引起WHO足夠重視，各國都缺乏治療經驗。我們根據在ETU的實踐經驗，認為治療重癥EVD患者，需要借助現代科技力量、動用危重癥監測及治療手段，才能真正達到挽救生命的目的。具體包括：1)無線遙感監測儀，不影響患者自由活動，無需導線連接，實時監測患者體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化。2)我們治愈的3例EVD患者中，有1例合并2型糖尿病，每天反復多次用血糖儀監測末梢血糖值，如果便攜式床旁生化、血氣分析儀僅需微量血液標本，將便于及時掌握患者內環境變化，指導補液。3)對于嚴重脫水患者，口服補液量不足或不能耐受口服補液時(如伴呃逆、嘔吐、極度虛弱乏力)應當靜脈補液，但如何保證無醫護人員24 h守護情況下靜脈輸液的安全性和連續性仍有待探討。該例患者曾反復發生淺靜脈留置針脫漏、輸液中斷，需醫護人員多次進入病房重新開通靜脈通道。當ETU收治重癥EVD患者時，如果醫護人員充足，應增加進入病區的班次，盡可能保證24 h內多數時間有專人看護重癥患者，以方便處置突發病情，并保證靜脈輸液順利進行。

表2 德國和美國治療EVD概況Tab. 2 Treatment of patients with Ebola virus disease in Germany and United States

1 Osterholm MT， Moore KA， Kelley NS， et al. Transmission of Ebola viruses： what we know and what we do not know［J］. MBio， 2015，6（2）：e00137.

2 WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa--the first 9 months of the epidemic and forward projections［J］. N Engl J Med， 2014， 371（16）：1481-1495.

3 WHO. Ebola Situation Reports［R/OL］. http：//apps.who.int/ebola/ ebola-situation-reports.

4 Kreuels B， Wichmann D， Emmerich P， et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia［J］. N Engl J Med， 2014， 371（25）：2394-2401.

5 Wolf T， Kann G， Becker S， et al. Severe Ebola virus disease with vascular leakage and multiorgan failure： treatment of a patient in intensive care［J］. Lancet， 2015， 385（9976）：1428-1435.

6 Lyon GM， Mehta AK， Varkey JB， et al. Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States［J］. N Engl J Med，2014， 371（25）： 2402-2409.

Diagnosis and treatments of one patient with severe Ebola virus disease

ZHANG Ping1,2, HAO Chunqiu1,3, GUO Wan'gang1,3, LI Chengzhong1,4, ZHOU Feihu1,5, LI Fuxiang1,61Second Medical Contingent of Chinese PLA to Liberia, Chengdu 610000, Sichuan Province, China;2Kunming General Hospital, Kunming 650032, Yunnan Province, China;3Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710038, Shaanxi Province, China;4Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China;5Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;6Chengdu General Hospital, Chengdu 610083, Sichuan Province, China

Objective To summarize the experience of treatment in one adult patient with Ebola virus disease in western Africa. Methods A 56-year old male health worker, who had contacted a patient with Ebola virus disease in local, was sent to the China Ebola Treatment Unit, Liberia, on day 3 after symptom onset. The patient was diagnosed as confrmed Ebola virus disease on day 4 and received supportive treatment, including intravenous fuid infusion, enteral nutrition, antibiotics, pyretolysis, antidiarrheal. Results The patient died after 7-day routine supportive treatment. Conclusion This case shows the challenges in the treatment of severe Ebola virus disease and suggests that we need to use modern technology, critical monitoring and therapy to save lives of patients with severe infectious disease.

Ebola virus; Ebola virus disease; therapy

R 512.8

B

2095-5227(2015)09-0878-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.005

時間：2015-07-03 10:37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150703.1037.001.html

2015-06-01

張萍，女，博士，主治醫師。研究方向：危重病營養治療。Email: zhangpkm@126.com

The frst author: ZHANG Ping. Email: zhangpkm@126.com