1601例外科輸血患者紅細胞輸注量與死亡率相關性分析

李榮芳，陳家茂，楊江存

(1、豐城市中醫院輸血科，江西 豐城331100；2、海口市中醫院輸血科，海南 海口570100；3、陜西省人民醫院輸血科，陜西 西安710068)

大量輸血是指在24h內輸血量大于或等于患者血容量[1-4]；或24h內輸血量≥10U的紅細胞懸液[3-5]；也可指在嚴重創傷或緊急狀況下，患者3h內失血量大于或等于50%血容量或失血速度為150ml/min[1]。我們調研獲得大量輸血定義為：大量輸血是指在24h內輸注紅細胞懸液大于或等于18U(成人)；或者24h內每公斤體重輸注紅細胞懸液大于或等于0.3U[6]。大量輸血多出現在戰時創傷或其他原因導致的多發復合傷，外科住院患者進行復雜手術時也時常出現大量輸血現象，科學合理的輸血可以提高手術的成功率，而不合理血液輸注反而增加患者死亡率。

輸血對搶救大量失血病人起關鍵性作用，然而近年研究發現創傷患者在接受大量輸血后死亡率仍然較高，死亡率在19%~70%不等[7-9]。同時有研究認為紅細胞輸注與患者死亡率有一定關聯性，Stanworth等[10]研究發現在接受0~5U pRBC的死亡率是9%，6~9U pRBC的死亡率是22%，大于10U pRBC以上的患者死亡率是42%。Como等[9]研究顯示，147例大量輸血患者，死亡率高達39%，并且24h內輸注血制品大于50U的患者死亡率為51%。

本研究聯合中國不同區域20家綜合醫院進行多中心回顧性大量輸血現狀，分析外科住院患者大量輸血時紅細胞輸注量與患者死亡率的關系，探討紅細胞是否與患者死亡具有關聯性，從而警示在大量輸血時，如何解決紅細胞輸注利與弊的平衡點問題？---也就是在保證患者血氧供應的同時，盡可能減少患者輸血，降低死亡率發生。

1 對象與方法

1.1 資料來源 來于西北、西南、中南、華北及東北等地區的20家三級綜合醫院組成全國大量輸血現狀調研協作組(以下簡稱協作組)，發放《大量輸血調研表》(以下簡稱《調研表》)2000份，各成員負責收集各自醫院的數據及《調研表》的填寫，所有數據均為20家醫院2009年1月至2010年12月住院外科大量輸血患者病案信息，資料收集及截止時間為2010年6月至2011年1月。

1.2 研究對象的確定

1.2 .1納入標準 患者在在24 h內輸注RBC≥10 U(1 U為200m l全血制備，下同)納入觀察組，24h輸注紅細胞＜10U作為對照組。

1.2 .2調研病種 創傷類輸血，心臟手術輸血，產科輸血，其他普通外科類手術(骨科、胸外科、普通外科、泌尿外科、肝膽外科和神經外科等)輸血。

1.2 .3排除病種 排除內科血液性疾病導致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內科疾病導致的凝血因子缺陷導致的出血。

1.2 .4研究分組 根據24h內或72h內紅細胞輸注量分為 ：0~4U、5~9U、10~14、U15~19U、20~24U、25~29U、30~39U、40U~，8 個組段。

1.3 調查步驟 (1)本著平等自愿、互利共享的原則，由上述20家醫院的輸血科主任，經共同對課題討論、專家咨詢，并參考大量國內外有關資料設計出《調研表》。(2)召開全國大量輸血現狀調研多中心研究課題啟動會議 (2010-06-05西安)，全國35位包括臨床輸血、外科、麻醉、婦產科、血液病和醫學統計等學科的專家對研究方案和《調研表》進行討論并予以補充、完善為統一的《調研表》及資料收集方法，統一培訓參與調研的人員。(3)調研表分為四部分 ①患者一般情況及特征：姓名、性別、年齡、體重、血型、民族、住院號、科別、主要診斷、次要診斷、病理診斷、手術名稱、入院時生命體征等；②事件：手術情況、24h內輸血情況、24h后輸血情況、輸血總量合計、術前及術中情況；③輸血前檢測結果(包括血常規、血凝、肝功、腎功、腎功離子血氣分析)輸血24h內檢測結果(包括血常規、血凝、肝功、腎功、腎功離子血氣分析)、輸血24h后檢測結果(包括血常規、血凝、肝功、腎功、腎功離子血氣分析)；④不良事件(大量輸血風險)。

1.4 實驗數據指標 血常規、血凝、肝功、腎功、腎功離子血氣分析等實驗數據的采集分別來自20家三級醫院外科住院大量輸血患者的病案實驗室檢查指標。各家實驗室檢測過程均進行了實驗室室內質量控制及參加了衛生部臨床檢驗中心組織的室間質評。

1.5 統計學處理 連續性資料，符合正態分布的兩樣本均數比較采用t檢驗，大樣本均數采用U檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗，多重比較的Bonferroni矯正。多因素logistic回歸分析，控制混雜因素，分析獨立性的危險因素，OR值，95%置信區間。

2 結果

2.1 一般情況 20家醫院共回收 《調研表》1753份，回收率87.65%(1753/2000)；排除填寫項目缺失等不合格的表格，得到可用于統計處理的外科大量輸血病例為1 601(人)份，合格率為91.33%(1601/1753),其中男性899例、女性702例，年齡1～91(中位值=46)歲，體重 8～105(中位值=60)kg； 1601名大量輸血患者中，≤24h輸注RBC≥10 U者1 048人(死亡108人、存活940人，死亡率10.31%)，≤24h輸注 RBC＜10U者 553人(死亡 24人、存活529人，死亡率4.34%)；1 601例大量輸血病例中，創傷類268例 (死亡34例、存活234例，死亡率12.69%)，心臟外科383例 (死亡53例、存活330例，死亡率13.84%)，普通外科876例(死亡42例、存活834例，死亡率4.79%)，產科74例(死亡3例、存活71例，死亡率4.05%)。

2.2 不同的紅細胞輸注量的臨床數據統計分析 8個組段患者的基本情況如生命體征(脈搏、血壓、心率)、血常規指標、常規血凝指標等基本平衡，無統計學意義(P＞0.05)；而住院時間、ICU住院時間、手術時間、24h內紅細胞懸液輸注總量、血漿輸注總量、72h內紅細胞懸液輸注總量、血漿輸注總量，組 間有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 1601例不同的紅細胞輸注量的臨床數據統計分析

2.3 24h內及72h內紅細胞輸注不同量患者死亡率及死亡生存統計學分析見表2，圖1。

表2 24h內和72h內不同紅細胞輸注量死亡生存統計分析(%)

圖1 24h內和72h內不同紅細胞輸注量的死亡率

表2、圖1可以看出，無論在24h還是在72h內，紅細胞應用總量在10U后，死亡率隨紅細胞用量而增加，24h內紅細胞應用10U~40U，死亡率從6.0%~38.9%。72h內紅細胞應用10U~40U，死亡率從5.2%~28.0%。24h和72h紅細胞在應用5U~9U段死亡率最低，分別是3.7%和2.3%；在0~4U段，死亡率分別為7.3%和9.7%。

2.4 24h內和72h內輸注不同紅細胞量患者死亡人數和生存人數 見圖2和圖3。

2.5 24h內紅細胞輸注不同量患者生存分析 見圖4。

圖2 24h內不同紅細胞輸注量死亡人數和生存人數

圖3 72h內不同紅細胞輸注量死亡人數和生存人數

圖4 24h內紅細胞輸注不同量患者生存分析

2.6 Logistic回歸分析 以住院死亡率為因變量進行分析。以下變量作為獨立的預測因子：(1)年齡；(2)性別；(3)手術時間；(4)體重；(5)住院天數；(6)住ICU；(7)紅細胞(24h 內)；(8)FFP(以 24h)。結果以比值比(OR)和95%可信區間(95%CI)表示。死亡率之間有顯著差異的是紅細胞(OR=0.52，CI：0.43~0.64，P<0.001)， 住院時間 (OR=2.79，CI：1.31~5.92，P=0.01)，入住 ICU(OR=0.43;CI：0.21~0.88，P=0.02)。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

輸血在搶救急、危、重病人的過程中起到重要作用，及時充足的血液供應對大量失血病人搶救起到關鍵性作用，然而創傷患者接受大量輸血治療后死亡率仍較高，死亡率在19%~70%不等[9-11]。本組調研資料顯示，24 h內輸注紅細胞≥10U的1048例輸血病例中，死亡率10.31%，低于文獻報道，是否由于參與調研的20家醫療機構均為中國不同區域的大型綜合醫院，其搶救條件相對較好還是由于本組資料創傷類病例相對較少而普通外科病例相對較多、或術前準備充分的緣故均需進一步研究[12]。本資料按臨床科室分類，心臟外科手術和創傷類患者接受大量輸血后死亡率分別為13.84%和12.69%[13]，高于普通外科和產科患者接受大量輸血后死亡率4.79%和4.05%[14]。

有文獻[9,10]報道紅細胞輸注量與患者死亡有一定關聯性，Stanworth等[10]研究發現在接受0~5U pRBC的死亡率是9%，6~9U pRBC的死亡率是22%，大于10U pRBC以上的患者死亡率是42%。Como等[9,10]研究顯示，147例患者接受了大量輸血，死亡率高達39%，并且24h內輸注血制品大于50U的患者的死亡率為51%，Surgenor[11]等研究認為心臟手術中或后紅細胞(RBC)輸注與死亡率升高之間有相關性，接受了1或2個URBCs的患者的長期死亡風險要高16%。本組調研的1601例外科住院輸血患者，其調研結果與文獻[9,10]結論一致，即外科住院患者輸血后24內或72h內紅細胞輸注量與患者死亡具有一定的關聯性。顯示無論在24h還是在72h內，紅細胞應用總量在10U后，患者死亡率隨紅細胞用量而增加，24h內紅細胞應用10U~40U，死亡率從 6.0%上升到 38.9%(χ2=94.189，P＜0.001)，生存分析各組段有明顯差異 (log-rank=0.0001)。72h內紅細胞應用10U~40U，死亡率從5.2%到 28.0%， 具有統計學意義 (χ2=72.857，P＜0.001)。同時顯示，24h和72h紅細胞在應用5U~9U段死亡率最低，分別是3.7%和2.3%；在0~4U段，死亡率分別為7.3%和9.7%[15]，可能由于這部分病例創傷患者較多原因。

本研究在考慮了患者年齡、性別、體重、手術時間、住院時間、ICU時間、24h內紅細胞用量、24h內血漿用量等因素后，進行Logistic回歸分析，結果顯示外科住院輸血患者的住院時間、ICU時間、24h內紅細胞用量與患者的死亡具有一定的關聯性。

因此，外科大量輸血時，紅細胞輸注量與死亡率有一定的相關性，即紅細胞輸注量越多死亡率越高。外科住院輸血患者的住院時間、ICU時間、24h內紅細胞用量與患者的死亡具有一定的關聯性。

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