跨省異地就醫問題分析

□文/史利會　陶四海

（華北理工大學管理學院河北·唐山）

跨省異地就醫問題分析

□文/史利會陶四海

（華北理工大學管理學院河北·唐山）

［提要］雖然我國基本建立了全民醫療保險體系，但醫療保險總體上統籌層次不高，異地就醫問題突出，已成為當前醫改和醫保工作的重點與難點，尤其是跨省異地就醫問題。本文從多角度闡述跨省異地就醫問題，重點分析跨省異地就醫的結算與監管，并提出全國建立跨省異地結算平臺，實現異地即時結算與監管的建議。

醫療保險；統籌層次；異地就醫；監管；即時結算

收錄日期：2015年6月30日

醫療保險可持續發展的關鍵是醫療保險基金收支平衡。保障醫療保險收支平衡是醫療保險經辦及監管部門的主要職責。長期以來，由于人員編制問題，醫療保險經辦及監管部門人員少，勞動量大，存在著較大的監管壓力。由于異地就醫更加難以監管，需要更大的監管投入，致使各地對異地就醫存在著嚴格的管制。當前，隨著人口流動的加強，尤其是勞動力的流動性加大，異地就醫問題成為當前我國醫療保險發展中的棘手問題，是影響參保群眾對醫保滿意度的關鍵因素。異地就醫問題，尤其是跨省異地就醫問題，在當前的行政管理架構下更加嚴峻，如何解決跨省異地就醫問題，已經成為當前醫保發展的重點任務。

一、跨省異地就醫人群

（一）跨省的異地安置退休人員。這部分人員主要是返城知青和支邊人員，他們的特點是普遍年齡比較大、醫療負擔重，而且長期不返回參保地，異地就醫報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大。

（二）外省務工人員。現在很多人員都選擇在發展比較好的外省工作，勞動人口流動性大，跨省務工的人群依然在上升。目前，省內異地就醫大多能解決，但跨省仍然比較困難，買藥報銷只能回老家。

（三）本地醫療條件有限，重病、大病到醫療條件先進的省市去治療的人群。

（四）在外省上學的學生，這也是一部分人員。

二、跨省異地就醫探索

為了解決跨省異地就醫問題，一些省市開始進行探索并取得一定的經驗。2008年以來，上海市醫保部門已先后與浙江的嘉興、安吉、杭州、湖州等15個城市建立了異地就醫委托報銷協作機制，創立了跨省市城市間醫保經辦服務的新形式。自2010年以來，海南省已經與9省市簽訂了異地就醫結算合作協議，實現了本省省際異地醫療結算，居民看病更方便。至2013年，北京、內蒙、吉林在新農合方面建立了省級平臺，和一些大型醫療機構實現了聯網，這為跨省的即時結算奠定了一個基礎。2014年，烏魯木齊自治區與陜西省、海南省開展跨省異地就醫即時結算工作。

三、跨省異地報銷的難點

（一）信息聯網難。跨省異地就醫結算，有一個大難點就是各省醫保信息不聯網，各個醫保經辦機構的信息基本上是各自獨立的，沒有形成一個相互聯系的信息圈，對于異地就醫結算來說，不能全面熟悉各地的醫保信息，阻力很大。

（二）統籌層次低。各地醫保統籌層次低也是一個很大的原因，像是新農合很多地方還是縣級統籌。如果沒有達到省級統籌的話，想實現跨省異地就醫結算，一家醫院就需要和這個省的很多醫保經辦機構分別簽訂協議，醫院的壓力會驟增，會帶來各種不便。

（三）即時結算難。參保人員在異地就醫的醫療費用必須要先自付現金，然后回參保地的醫保部門申請報銷，很多報銷需要等很長時間才能完成，要付的費用可能多，通過即時結算滿足不同參保患者的需求，造成就醫障礙。

（四）政策不同。每個醫保地與就醫地相關政策都不盡相同，政策可能不兼容，使得醫保報銷難度大、報銷比例低。這主要是由于各統籌地區醫保政策不相同，各地繳費比例和支付水平也各不相同，讓醫保跨統籌區實現互通難度很大。

（五）核實查處難。騙取醫保基金行為依然存在，所以在處理醫保跨省結算時需要更加謹慎，防止騙保行為越來越嚴重。一些參保人員通過利用異地就醫結算，用弄虛作假等手段，如偽造病史資料等，虛報醫療費用，為自己謀取利益，但是參保地醫保經辦機構一般都難以完全核實查處。

（六）醫院監管難。現在對于跨省異地就醫的病患、參保地的醫保經辦機構、異地醫保醫院，沒有一個科學合理的監管機制，導致跨省異地就醫的監管難度很大。監管不力，跨省異地就醫結算就很難順利進行，甚至異地就醫人員利用監管的漏洞騙取醫保基金的現象也會比較嚴重。

四、建議

國家在積極推進跨省異地就醫結算方面做了不少努力，如全面推行省內異地就醫結算。雖然國家最新的政策提出要盡快解決跨省異地就醫問題，但是目前仍然存在一定的制約，需要國家層面加快推進力度。

（一）盡快推進信息的聯網互通。由于各地醫保結算系統、繳費、報銷都不一樣，那么實現各地的醫保信息互通，是實現跨省異地醫保的必要前提，國家已經在做，希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫保信息、數據聯網，加快建立完善統一的信息平臺。

（二）全面提高統籌層次。統籌層次低是我國醫療保險跨省異地就醫結算問題的根本原因。我國醫療保險的統籌層次低，各統籌層次的繳費基數、報銷比例等方面也有所差異。必須提高醫保統籌水平，在國家層面建立相對統一的醫保報銷政策，來協調各省異地就醫問題。

（三）國家在統籌層次方面，可以推行循序漸進的方式。先敦促各省實現本省的省內異地就醫結算，然后再加快實現各省的聯網。

（四）實行醫保屬地監管。醫保基金的監管本來就是醫保的一大難點，而跨省異地就醫又進一步增加了醫保基金的監管難度，所以實現跨省異地就醫結算的同時也要重視監管問題。建議實行包括醫保監管在內的醫保屬地化管理，克服跨省異地就醫聯網的監管不便，實行屬地監管，而不論是統籌區內的醫保還是統籌區外的醫保，避免醫保基金的浪費。

（五）建立統一結算平臺。在加快推進醫保省內異地結算平臺的基礎上，建立跨省異地就醫結算平臺，實現醫保國內即時結算。

然而，解決跨省異地就醫問題的同時，也可能會帶來一些其他方面的負影響。如果跨省異地就醫能夠實現即時結算，那么那些醫療條件差的地區更多的患者會流向大醫院就醫，導致醫保資金、各種醫療資源也會向大城市、大醫院聚集，這樣使得地區之間的醫療水平發展不平衡加劇。另外，也會增加就醫地的地方財政壓力，同時使就醫流入地看病更難。

主要參考文獻：

［1］張燕.跨省異地就醫即時結算現狀剖析及模式探索［J］.寧波經濟，2014.12.

［2］黃華波.跨省就醫即時結算：風險與監管［J］.中國醫療保險，2014.10.

本文系河北省人力資源和社會保障廳項目：“醫療保險監管服務機制研究”（項目編號：JRSHZ-2014-02014）部分研究成果

F840.684

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