高分級顱內前循環破裂動脈瘤的早期顯微手術治療效果探析

徐緒昌

(駐馬店市中心醫院 神經外科 河南 駐馬店 463000)

顱內動脈瘤是指顱內前循環血管內壁的順應性降低，對血壓刺激失代償后的血管內壁局部或多發性擴張成瘤［1］。顱內前循環破裂動脈瘤于病灶局部形成血栓或高血壓，作為閉塞性動脈梗阻及蛛網膜下腔出血的獨立危險因素。由于顱內前循環破裂動脈瘤呈突發性，初期癥狀特異性較差，病死率、致殘率及復發率均極高，與瘤體的形態、位置及大小密切相關。顱內前循環破裂動脈瘤的病情可采用Hunt－Hess分級標準，Ⅳ級、Ⅴ級的患者為高分級;高分級顱內前循環破裂動脈瘤患者的癥狀嚴重，逐漸失去意識，需立即采取手術介入治療，抑制動脈瘤持續性出血，保持顱內前循環通暢性，改善腦微循環。因此，本研究旨在探討高分級顱內前循環破裂動脈瘤的早期顯微手術治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取駐馬店市中心醫院2012年3月至2014年12月治療的76例高分級顱內前循環破裂動脈瘤患者作為研究對象，其中男性39例，女性37例;年齡55～82歲，平均(65.0±5.3)歲。入選標準:術前均經過頭顱CT檢查確診，經血管造影定位動脈瘤位置、形態及大小，確定蛛網膜下腔出血的病因為高分級顱內前循環動脈瘤破裂;手術時間距病發時間不超過72 h，Hunt－Hess評分標準分級Ⅳ～Ⅴ級;本研究經過醫院倫理委員會批準通過，患者及其家屬知悉研究項目，簽署知情同意書。排除標準:無蛛網膜下腔出血的征象，動脈瘤未破裂;顱內動脈瘤病灶位于前循環以外;發病時間距手術時間超過72 h;對早期顯微手術具有禁忌。

1.2 研究方法 所有患者行早期顯微手術治療，對于并發室內出血的患者均先行腦室外引流，通過靜脈點滴20%甘露醇及過渡換氣降低顱內壓后，根據患者的病情采取對應的手術治療;所有患者采取早期顯微手術時均采取擴大翼點入路。對于出現顱內血腫的47例患者，均進行顱內血腫清除，在顱內壓降低后，解剖腦池，探查破裂動脈瘤病灶位置后，分離動脈瘤和載瘤動脈，夾閉動脈瘤，徹底清除顱內血腫;對于29例單純蛛網膜下腔出血者患者先開顱引流腦脊液，顱內壓降低后，解剖腦池，充分游離動脈瘤，直接夾閉;在所有動脈瘤夾閉后，采用小注射器抽吸瘤體，根據是否出現活動性出血判斷動脈瘤是否夾閉完全;在顯微鏡的介導下，清除視野范圍內的腦池積血，給予稀釋的罌粟堿溶液，去除骨瓣，使用人工腦膜腱嚴密縫合手術切口。

1.3 觀察指標及評分標準 觀察所有患者的臨床治療情況(手術時間、住院時間、術后血管造影檢查)、并發癥發生情況、GOS神經功能評分。GOS神經功能評分:1分為圍術期死亡;2分為植物生存狀態，無皮質功能;3分為嚴重殘疾，日常生活不能自理;4分為中度殘疾，存在輕度的共濟失調;5分為完全恢復止常活動，預后良好;恢復良好率=(預后良好+中度殘疾)/治療總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理分析，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床治療情況 76例患者手術時間平均(3.8±1.2)h，住院時間7～48 d，平均(20.8±3.5)d;術后15 d進行血管造影檢查，破裂動脈瘤完全夾閉74例，瘤頸小部分殘留2例。

2.2 術后GOS神經功能評分 76例患者術后GOS神經功能評分，完全恢復正常活動，預后良好(5分)46例;中度殘疾，存在輕度的共濟失調(4分)16例，恢復良好率為81.58%;嚴重殘疾，日常生活不能自理(3分)7例，偏癱率9.21%;植物生存狀態，無皮質功能(2分)4例，植物生存率為5.26%;圍術期死亡(1分)3例，死亡率為3.95%;術后恢復良好率顯著高于偏癱率、植物生存率及死亡率(P＜0.05)。

2.3 并發癥 76例患者并發癥發生率為18.42%(14/75)，即腦血管痙攣1例、腦積水1例、局灶性神經6例、腦神功能障礙4例、精神障礙2例;經對癥治療后，均顯著改善或消除。

3 討論

高分級顱內前循環破裂動脈瘤的治療原則為降低術中顱高壓、阻止動脈瘤病灶持續性出血、充分暴露動脈瘤及采取夾閉止血［2］。在顯微鏡的介導下，對病灶周圍組織的創傷性較小，適用于介入栓塞治療失敗的病例。隨著顱內顯微鏡技術的發展，應用于動脈瘤夾閉術，視野廣闊，分辨率高，可準確定位動脈瘤的位置、形態及大小，一次性夾閉成功率高，后期效果穩定［3］。本研究中，76例患者采取早期顯微手術治療，手術時間平均(3.8±1.2)h，平均住院時間(20.8±3.5)d;提示早期顯微手術治療高分級顱內前循環破裂動脈瘤，具有操作簡便、創傷性小及術后恢復快等特點。動脈瘤破裂作為蛛網膜下腔出血及腦血管痙攣的最主要原因，成為影響患者預后或死亡的獨立危險因素。早期顯微手術，阻斷動脈瘤的血液供應，及時阻止腦血腫的發生，有效抑制病情持續發展。在本研究中，76例患者術后恢復良好率81.58%、偏癱率9.21%、植物生存率5.26%、死亡率3.95%，并發癥發生率18.42%，提示早期顯微手術治療高分級顱內前循環破裂動脈瘤具有臨床可行性，患者并發癥發生少，預后良好。

綜上所述，早期顯微手術治療高分級顱內前循環破裂動脈瘤創傷性小，安全性較高，可改善患者預后。

［1］張文波，賴湘，葉敏，等.高分級前循環破裂動脈瘤的早期手術治療［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2015，12(6):267－268.

［2］簡國慶.血管外顯微手術及血管內介入栓塞治療顱內前循環破裂動脈瘤的療效與并發癥分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17(3):63－64.

［3］吳鳴，羅良生，張健，等.腦前循環破裂動脈瘤的早期顯微外科手術治療［J］.中華腦科疾病與康復雜志(電子版)，2013，3(3):207－209.