經陰道手術治療子宮瘢痕憩室28例臨床分析

張艷萍 王銀中

(焦作市第二人民醫院 河南焦作 454001)

隨著剖宮產人數的不斷增多，子宮瘢痕憩室目前是一種比較常見的剖宮產遠期并發癥，Osser等［1］報道通過超聲檢查，剖宮產次數分別為1、2、3次及以上患者的瘢痕憩室的發生率分別為61%、81%和100%。其臨床表現主要為經期延長、陰道不規則出血、性交后出血、腹痛等，嚴重影響患者生活質量，甚至容易造成瘢痕處妊娠、子宮破裂等，危及患者生命。本文對焦作市第二人民醫院2012年1月至2014年5月收治的28例經陰道手術治療子宮瘢痕憩室的病例進行回顧性分析，探討該手術方法臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年5月焦作市第二人民醫院28例行陰式手術治療子宮瘢痕憩室的病例資料，患者年齡24～40歲，平均年齡(31.3±3.4)歲，其中擇期剖宮產者16例，急診剖宮產者12例，有2次剖宮產史者2例，有子癇前期病史者7例，前置胎盤病史者3例，妊娠期糖尿病病史者4例，臨產后剖宮產者6例。從末次剖宮產術后至出現癥狀的時間為6個月～3 a，平均(12.6±6.3)個月。5例患者表現為經期延長、月經淋漓不盡，8例患者有經間期陰道不規則出血。所有患者術前均應用多種藥物如中藥、避孕藥、人工周期、止血藥等治療，癥狀無明顯改善或反復出現。術前經陰道彩超及宮腔鏡檢查確診瘢痕憩室的數目、大小、深度，并排除其他導致月經異常的疾病。術前行婦科檢查:子宮活動度正常，子宮下段有或無壓痛，雙側附件區無腫塊及壓痛。

1.2 手術方法 術前準備同一般的陰式手術，做好灌洗陰道和腸道準備，麻醉方式為連續硬脊膜外神經阻滯麻醉，體位為膀胱截石位，每位患者術前行宮腔鏡檢查以確定憩室的準確位置。導尿后鉗夾并向外牽拉宮頸，觸及剖宮產瘢痕薄弱處后，以1∶600的腎上腺素生理鹽水注射液注射于膀胱宮頸間隙，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，將宮頸向下牽拉，打開膀胱腹膜反折，暴露子宮峽部剖宮產瘢痕部位，將探針進入宮腔進行指示，上下聯合探查，找到子宮峽部前壁瘢痕的薄弱處，利用探針指引切開瘢痕處直至宮腔，見暗紅血液及凝血塊流出，切除薄弱處瘢痕組織，清除血液及凝血塊，2－0薇喬線連續鎖邊縫合子宮切口，徹底止血后縫合腹膜及陰道壁，陰道放置碘油紗卷1個(24 h后取出)，留置尿管。

1.3 術后處理及隨訪 術后應用促進子宮收縮的藥物及抗菌素，24 h后拔除尿管及陰道填塞油紗卷，注意觀察體溫及陰道出血情況。出院后給予雌孕激素周期治療3個周期以促進子宮創面愈合，于術后3、6個月門診隨訪，了解術后經期改善情況，行彩超檢查了解子宮瘢痕恢復聲像。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 28例患者均順利進行了手術，無血腫、血尿、發熱、感染、尿道或膀胱損傷等病例出現，平均住院天數(4.6±1.8)d，術后并發癥發生率為0.0%。

2.2 手術前后經期改變 26例患者術后3、6個月經期天數均較術前明顯縮短，復查彩超未發現子宮瘢痕憩室聲像，治療有效率為92.9%(26/28)。2例患者經期天數較術前無明顯改善，均為有2次剖宮產史患者，復查彩超仍有子宮瘢痕憩室聲像，拒絕再次手術，目前藥物治療中。所有患者術后3個月經期天數(7.5±2.6)d，術后6個月經期天數(5.8±1.7)d，較術前比較明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

近十余年來，我國剖宮產率居高不下，子宮瘢痕憩室作為剖宮產術的遠期并發癥也越來越多。文獻報道，子宮切口瘢痕憩室的發生率約為6.9%［2］。臨床表現主要為陰道不規則出血，如經期延長、經間期出血、性交后出血以及不孕等。其發病原因，有文獻報道剖宮產術中縫合子宮切口時，將過多子宮內膜帶入切口，術后切口處的內膜隨周期剝脫、出血形成憩室［3］。淋漓不盡的陰道出血嚴重影響了婦女的生活質量，一旦瘢痕憩室處發生妊娠，憩室局部組織薄弱，容易引起胎盤植入、子宮瘢痕憩室處破裂、大出血等，嚴重者危及生命［4］。超聲聯合宮腔鏡檢查可作為子宮瘢痕憩室的確診標準［5］，多見子宮前壁瘢痕處有液性暗區;宮腔鏡下檢查見子宮前壁瘢痕處凹陷，形成憩室結構，內有暗紅色黏液或積血滯留，凹陷內可見內膜組織生長，表面可見毛細血管分布。子宮瘢痕憩室的治療方法分為保守治療和手術治療，保守治療主要為藥物治療，有短效避孕藥、人工周期、止血藥、中藥調經治療等，手術治療有經陰道手術、經宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯合手術以及開腹手術等。上述治療方法各有利弊，本研究中28例患者在宮腔鏡檢查后行陰式手術，治療有效率為92.9%(26/28)，效果確切。經陰道手術治療子宮瘢痕憩室與開腹手術相比具有住院時間短、創傷小、恢復快等優點，與宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯合手術治療相比具有可一次性完全清除病灶、技術簡單、設備要求不高、手術費用較低、術中及術后并發癥少等優點。本研究中2例患者手術效果不理想，可能與有2次剖宮產史，子宮創面愈合能力差有關。總之，子宮瘢痕憩室應以預防為主，對于有再生育要求，希望能徹底改善癥狀的患者，手術治療是首選。經陰道手術治療子宮瘢痕憩室，手術風險及并發癥較宮腹腔鏡手術小，療效顯著，適合在絕大多數已開展婦科陰式手術的醫院開展。

［1］Osser O V，Jokubkiene L，Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound exaIIlination［J］.Ultrasound obstet Gynecol，2009，34(1):90－97.

［2］Wang C B，Chiu W W，Lee C Y，et al.CesarPan scar defect:correlalion between cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34(1):85－89.

［3］Liang F，He J.Methotrexate－based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(12):1592－1524.

［4］葉文賢.剖宮產子宮切口憩室臨床分析［J］.中國醫藥指南，2011，9(26):79－80.

［5］陳玉清，常亞杰，姚書忠.陰式手術在子宮切口瘢痕憩室治療中的應用［J］.中華婦產科雜志，2012，47(8):626－628.