經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效評價

李源

(商丘市中心醫(yī)院 骨二科 河南商丘 476000)

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(vertebral compressive fractures，VCF)的治療一般以非手術方法為主。傳統(tǒng)的治療方法首選口服鎮(zhèn)痛和改善骨代謝等藥物，其次是臥床休息和佩戴支具等。經(jīng)皮后凸成形術是近年來治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的新方法。本文選取32例VCF患者，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年8月商丘市中心醫(yī)院采用經(jīng)皮后凸成形術治療的32例VCF患者，包括39個骨折椎體，其中男9例，女23例;年齡62～87歲，平均(75.0±5.1)歲;壓縮椎體范圍為T8～L4;3椎體1例，2椎體5例，單椎體26例。術前均經(jīng)X線和CT等檢查，了解椎體后壁的完整性。

1.2 手術方法 術前給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，患者俯臥于可透X線手術床上。常規(guī)消毒鋪無菌手術單，調(diào)整C型臂X線機透視下能正確顯示骨折椎體無“雙邊影”，即正位時骨折椎體終板與X線平行而使其終板成像為一線影，同時雙側(cè)椎弓根影必須對稱并與棘突等距，側(cè)位椎體終板、椎弓根上下緣均為一線影。常規(guī)采用1%的利多卡因注射液局部麻醉后，先用手術刀尖在皮膚穿刺點做1個5 mm的切口，然后在C型臂X光機透視引導下，將穿刺針穿過皮膚和皮下組織直達骨折椎體椎弓根后緣骨膜，針尖置于椎弓根影的外上緣，插入套管針。將C型臂X光機調(diào)至側(cè)位，徐徐進針，當針尖到達椎弓根的1/2時，透視正位像針尖位于椎弓根影的中線處，說明進針正確。繼續(xù)側(cè)位透視下進針，當穿刺針尖到達椎體后壁前方約2 mm處停止進針。拔出穿刺針，植入工作套管，將精細鉆植入工作套管，透視下緩緩鉆入骨折椎體，距離椎體前緣約3 mm處停止，順時針旋轉(zhuǎn)取出精細鉆。將可擴張球囊置入骨隧道內(nèi)，側(cè)位透視顯示其理想位置為壓縮椎體前3/4處。連接注射裝置。在C型臂X線機的透視下使球囊膨脹，當球囊擴張達終板或椎體四周皮質(zhì)，或壓力驟升而不能繼續(xù)時停止加壓。盡可能避免過度增壓致球囊破裂。至此，穿刺與擴張全部完成。調(diào)制骨水泥至糊狀時，即用注射器注入骨水泥推入管。然后抽出球囊內(nèi)液體，取出球囊。將調(diào)制好的骨水泥在成漿糊樣的拉絲狀時即開始注射。注射時應在C型臂X線透視下緩慢注射，并觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，間斷使用正位像觀察側(cè)方分布，嚴禁骨水泥外漏。根據(jù)擴張球囊所用液體量，估計骨水泥注射量，每個椎體注射骨水泥量為3～7 ml。一旦注射有明顯阻力感或骨水泥已擴展至椎體后緣時，或者發(fā)現(xiàn)骨水泥漏入椎間孔、椎靜脈叢時，立即停止注射。待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)并取出工作套管，局部壓迫止血，穿刺點無菌覆蓋包扎。術后監(jiān)測患者生命體征以及下肢感覺和運動功能，24 h后佩戴腰圍保護，下床活動。同時給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術。VAS評分由術前的8.0分下降至術后的2.7分，平均椎體高度由術前的1.2 cm增加到術后的2.3 cm。疼痛緩解和功能改善顯著。未發(fā)生圍手術期脊椎感染、肺栓塞、脊髓壓迫、肋骨骨折、神經(jīng)根癥狀、血管損傷、死亡等并發(fā)癥。骨水泥經(jīng)終板滲漏3例，從椎體側(cè)方滲漏2例，無1例滲入硬膜外腔。

3 討論

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的重要并發(fā)癥之一。骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮性骨折往往引起急性或慢性疼痛，由于骨折后椎體變形，脊柱生理曲度發(fā)生異常改變，如后凸、側(cè)凸畸形，胸腹腔容積縮小，內(nèi)臟功能受限，加之疼痛、運動障礙或長期臥床，患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如精神狀態(tài)惡化、感染、深靜脈血栓，甚至臟器功能衰竭［1］。VCF不累及椎弓根結(jié)構，一般不致壓迫脊髓引起截癱癥狀，故其治療一般以非手術治療為主［2］。傳統(tǒng)治療方法包括藥物及手術治療。因為藥物并不能阻止病情的進一步發(fā)展，而傳統(tǒng)外科手術具有創(chuàng)傷較大，椎體骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定不牢等特點。長期臥床不僅加速骨量丟失，而且易并發(fā)泌尿系感染、肺部感染及褥瘡等。近年來，隨著脊柱外科新技術的發(fā)展及脊椎影像技術的進步，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)應運而生。在臨床上得到了廣泛的應用，也取得了明顯的治療效果。目前，PVP是國際公認的治療VCF的首選方法，是20世紀80年代發(fā)展起來的一項脊柱微創(chuàng)技術［3］。PVP是在C型臂X光機透視引導下經(jīng)皮穿刺通過椎弓根向骨折椎體內(nèi)注入低黏度的骨水泥，來達到增強椎體強度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解腰背疼痛的目的。PVP的止痛機制，多認為與以下幾個方面有關:①骨水泥固化后可以穩(wěn)定壓縮骨折的椎體;②骨水泥聚合過程中釋放熱量可引起神經(jīng)組織的熱凝固壞死;③骨水泥單體具有細胞毒性，可以損傷神經(jīng)末梢［4］。PKP是在PVP的基礎之上發(fā)展而來的，是在C型臂X光機透視引導下同樣經(jīng)皮椎體穿刺成功后，置入可擴張球囊樣的裝置，并使該裝置膨脹，從而抬升椎體終板，恢復椎體高度，然后注入低黏度骨水泥，穩(wěn)定椎體結(jié)構，全部或部分恢復壓縮椎體的高度。與PVP相比，PKP具有以下優(yōu)點:①通過可擴張球囊將壓縮的骨折椎體高度部分或全部恢復，矯正后凸畸形，恢復脊柱的正常生理曲度，以達到緩解腰背肌緊張、疼痛，增加活動度，改善生活質(zhì)量的目的;②由于PKP是通過在椎體內(nèi)形成空腔，并椎體內(nèi)空腔注入適當黏度的骨水泥，注射骨水泥的壓力相對較小。因此，骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率較PVP低，手術的安全性高，與傳統(tǒng)的手術切開復位、內(nèi)固定相比，具有明顯的優(yōu)勢。

本次研究對象主要是針對VCF患者，采用經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術治療VCF，通過球囊擴張恢復壓縮骨折椎體的高度，改善后凸畸形，具有顯著的止痛效果，能減少臥床時間，改善活動能力，且療效持久。但是，盡管椎體后凸成形術是一項微創(chuàng)技術，但仍有其手術并發(fā)癥和禁忌證。并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、骨水泥單體毒性反應、手術椎體再塌陷、臨近椎體骨折、一過性發(fā)熱、椎弓根穿刺引起血管和神經(jīng)損傷以及肺栓塞，甚至死亡等。對于身體狀況差合并嚴重內(nèi)科疾病，無法俯臥位耐受手術者，椎體后壁骨折致椎管狹窄或神經(jīng)受壓，椎弓根斷裂脊柱不穩(wěn)，老年凝血機制異常患者，禁止手術。外傷時間較長，超過3周，或者椎體壓縮較重，超過椎體高度2/3者，慎重手術。術前做好充分準備，以減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生。骨水泥滲漏是椎體后凸成形術后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為11%～73%［5］。骨水泥滲漏(包括椎間盤內(nèi)、椎體前側(cè)、椎體兩側(cè)、椎管內(nèi)及周圍靜脈)。其中最嚴重的并發(fā)癥是椎管內(nèi)和周圍靜脈滲漏，有導致脊髓、神經(jīng)根損傷和肺栓塞的風險。所以，要嚴格掌握骨水泥的注射時間和注射速度，應在粘絲期緩慢注射，注射過早、過快極易出現(xiàn)骨水泥滲漏。整個骨水泥注射過程均應在C型臂X線透視下進行，當骨水泥到達椎體后部時應減慢注射速度，以防止出現(xiàn)向椎管內(nèi)的滲漏。整個手術操作中應嚴密觀察患者生命體征。穿刺過程及推注骨水泥時應不斷詢問患者是否有下肢疼痛、麻木感覺，檢查雙下肢活動情況，以及時發(fā)現(xiàn)可能存在的脊髓神經(jīng)損傷。傳統(tǒng)的椎體后凸成形術采用的是經(jīng)雙側(cè)椎弓根進行骨水泥注射，相比于單側(cè)椎體成形術，雙側(cè)椎體成形術雖然使骨水泥的分布更加對稱，但增加了手術時間、風險、費用以及骨水泥滲漏的概率［6］。本次全部采用經(jīng)單側(cè)椎弓根椎體后凸成形術，在椎體高度恢復及疼痛改善方面與經(jīng)雙側(cè)椎弓根進行骨水泥注射相比，無明顯差異。

總之，經(jīng)皮椎體后凸成形術將球囊樣裝置經(jīng)皮置入壓縮椎體，并使該裝置膨脹，從而抬高椎體終板，可有效恢復椎體高度，糾正后凸畸形;注入骨水泥，可重建脊柱的穩(wěn)定性，快速緩解疼痛，改善脊椎功能，提高生活質(zhì)量，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

［1］彭新生，陳立言，潘滔.脊柱外科新手術剖析［M］.第1版.廣州:廣東科技出版社，2007:216－221.

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