電視胸腔鏡輔助治療惡性胸腔積液療效分析

趙愛國 孫明飛 張筱楊 卜一多

(1.河南大學第一附屬醫院 乳腺甲狀腺腫瘤外科 河南 開封 475000;2.第四軍醫大學 陜西 西安 710032)

惡性胸腔積液常見于惡性腫瘤晚期及惡性腫瘤胸膜轉移的患者，出現進行性呼吸窘迫、胸痛等癥狀，導致患者日常體力活動受限，生活質量明顯下降。而目前保守治療，如反復胸腔穿刺或胸腔閉式引流并化療藥物胸腔灌注方法等療效較差，且短期內易復發，缺乏安全、有效的方法。本研究對2009年8月至2014年8月采用電視胸腔鏡技術診治的102例惡性胸腔積液患者進行分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例患者中男78例，女24例，男女比例約為3∶1。年齡28～80歲，中位年齡50～65歲。病史2周～12個月，均有不同程度的呼吸窘迫癥狀。單側胸腔積液99例(97.06%)，雙側胸腔積液3例(2.94%);大量胸腔積液38例(37.25%)，中等量胸腔積液64例(62.75%)。102例患者行胸腔穿刺抽液38例，平均抽液4次，抽液量410～620 ml;行胸腔閉式引流55例，引流時間1～12 d，平均日引流量380 ml。

電視胸腔鏡手術標準:①均有不同程度的呼吸窘迫癥狀，計算機胸部斷層攝影提示有中等量及以上的胸腔積液者;②反復胸腔穿刺或胸腔閉式引流等非手術治療效果較差，且短期內復發者;③能耐受氣管插管全身麻醉、單肺通氣者。

患者生活質量評判采用美國東部腫瘤協作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分標準Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法):1分15例(14.71%)，2分32例(31.37%)，3分52例(50.98%)，4分3例(2.94%)。

1.2 手術方法 將患者置于標準后外側胸部側臥位，全麻下雙腔氣管插管，單肺通氣。確定合適的切口引流胸腔積液位置，常位于患側胸壁腋中線6、7肋間和腋前線3、4肋間及腋后線5、6肋間，長約1 cm。電視胸腔鏡進入觀察，了解胸腔粘連情況，有無胸膜增厚和結節，鈍銳解剖分離粘連帶，使胸腔積液充分引流排出，促進患側肺復張;針對可疑病灶活檢手術，術中快速冰凍病理檢查，明確診斷;胸腔鏡引導下均勻噴灑滑石粉4～5 g，再次充分膨脹肺(30 mm Hg最大氣道壓力)證實沒有漏氣后行胸膜固定術;患側胸壁腋中線6、7肋間留置32號胸管并固定，胸腔閉式引流4 h后重新開放。電視胸腔鏡手術后，確保沒有漏氣，患者在意識清醒下能夠咳嗽。術后胸腔引流液＜100 ml/24 h，且胸部X線證實肺復張后拔除胸管。

2 結果

102 例患者中肺腺癌37例，肺鱗癌23例，乳腺癌肺轉移21例，未分化癌15例，轉移性癌4例(包括食管癌、賁門癌、胃癌、甲狀腺癌術后)，惡性胸膜間皮瘤2例，診斷率100%。無死亡及胸腔感染病例。術后99例胸腔引流液＜100 ml/24 h，且胸部X線證實肺復張后拔除胸管;3例患側肺未復張完全，帶管出院。6例術后出現胸痛不適，發熱達38.0℃以上，對癥處理緩解;1例術后出現復張型肺水腫，通過機械通氣處理后緩解。隨訪3～24個月，中位生存期11.5個月，患者呼吸窘迫、胸悶不適癥狀明顯緩解或改善，提高了生活質量。

療效參照世界衛生組織(WHO)制訂的癌性胸腹水療效判定標準分為4級:完全緩解(CR)58例(56.86%);部分緩解(PR)41例(40.20%);無效(NR)3例(2.94%);有效率(CR+PR)達99例(97.06%)。ECOG評分標準:1分29例(28.43%)，2分48例(47.06%)，3分23例(22.55%)，4分2例(1.96%)。

3 討論

惡性胸腔積液是臨床上惡性腫瘤發展的晚期階段，最常見于肺癌及乳腺癌胸膜轉移的患者，約占75%［1］;本組102例患者中肺腺癌37例(36.27%)，肺鱗癌23例(22.55%)，乳腺癌肺轉移21例(20.59%)。惡性胸腔積液常見的來源是由于轉移性惡性疾病導致胸膜毛細血管的滲透壓增加，胸腔滲出液增多所致;另外，縱隔淋巴結腫大、淋巴管受阻等原因，引起體液積聚于胸腔也是最重要的機制來源。惡性胸腔積液常導致患者進行性呼吸窘迫、胸痛等癥狀，患者日常體力活動受限，生活質量明顯下降;且提示預后不良，相關報道生存時間約3～12個月［2］。傳統保守治療方法，如反復胸腔穿刺或胸腔閉式引流并化療藥物胸腔灌注方法等療效欠佳，且短期內易復發。目前，采用電視胸腔鏡手術是首選。它可以很容易實現胸膜和肺部活檢，被用來作為一種診斷兼治療的方法。研究結果表明，胸腔鏡手術對于肺和胸膜疾病敏感度是89%，并發癥的發生率為5%～10%［3］。這種方法可以安全地應用于呼吸功能受限惡性胸腔積液患者，減少手術創傷，加強對肺功能的保護，可以很大程度上減少肺水腫發生的可能。電視胸腔鏡引導下采用滑石粉胸膜固定術可以將滑石粉均勻噴灑至臟壁層胸膜的各個位置，有效防止惡性胸腔積液復發，使患者進行性呼吸窘迫、胸痛等狀況得到治療緩解。這是電視胸腔鏡手術的主要優勢，無論是在診斷方面和治療方面均具有顯著價值。研究報道，采用滑石粉胸膜固定術治療惡性胸腔積液，有效率達81%～100%［4］。動物試驗表明，滑石粉對胸膜發生的化學刺激反應可以使其纖維化和產生肉芽腫，從而導致胸膜腔粘連牢固［5］。因此，電視胸腔鏡引導下采用滑石粉胸膜固定術是治療惡性胸腔積液的首選。

本組102例行電視胸腔鏡下胸膜固定術，3例帶管出院原因是胸腔積液病史時間長，肺部病變導致胸膜明顯增厚，臟壁層胸膜無法粘連牢固。相關報道表明，每次使用滑石粉＜5 g者，不易發生呼吸衰竭癥狀［6］。本組使用滑石粉劑量在4～5 g，無死亡和胸腔感染病例;6例術后出現胸痛、發熱癥狀，可能由滑石粉產生的炎癥反應引起［7-8］。1例出現復張型肺水腫，經機械通氣處理后緩解［9-10］。為防止術后復張性肺水腫發生，應注意:①對于大量惡性胸腔積液者，術前應先行胸腔穿刺抽出部分積液［11-13］;②術中雙腔氣管插管患側間斷通氣，且不過度通氣［14］;③術后緩慢復張患側肺，并預防性應用地塞米松10～20 mg和速尿20 mg［15］。

惡性胸腔積液的患者，尤其是反復胸腔穿刺或胸腔閉式引流等保守治療而療效欠佳的患者［16］，可以采用電視胸腔鏡下胸膜固定技術提高患者生活質量，減少并發癥，是一種有效的診斷和治療模式。

［1］Saffran L，Ost D E，Fein A M，et al.Outpatient pleurodesis of malignant pleural effusions using a small-bore pigtail catheter［J］.Chest，2010，118(2):417-421.

［2］Kilic D，Akay H，Kavuk?u S，et al.Management of recurrent malignant pleural effusion with chemical pleurodesis［J］.Surg Today，2009，35(8):634-638.

［3］Cardillo G，Facciolo F，Carbone M，et al.Long-term follow-up of video-assisted talc pleurodesis in malignant recurrent pleural effusions［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，21(2):302-306.

［4］Light R W，Wang N S，Sassoon C S，et al.Talc slurry is an effective pleural sclerosant in rabbits［J］.Chest，2008，107(6):1702-1703.

［5］Vargas F S，Teixeira L R，Antonangelo L，et al.Experimental pleurodesis in rabbits induced by silver nitrate or talc:12-year follow-up［J］.Chest，2010，119(5):1516-1520.

［6］Aelony Y，King R，Boutin C.Thoracoscopic talc podrage pleurodesis for chronic recurrent pleural effusions［J］.Ann Intern Med，2009，115(10):778-782.

［7］Weissberg D.Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2008，102(6):271.

［8］Weissberg D.Talc pleurodesis:a controversial issue［J］.Poumon Coeur，2009，37(12):291-294.

［9］張敦華.胸腔鏡手術在惡性胸腔積液診斷和治療上的應用價值［J］.中華腫瘤雜志，2010，18(2):123.

［10］吳一龍.肺癌多學科綜合治療的理論與實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2000:282-283.

［11］王永強，王云杰.惡性胸腔積液的臨床治療分析［J］.實用醫技雜志，2011，12(9):2633-2634.

［12］杭志強.我院八年間惡性胸腔積液胸膜固定術治療體會［J］.臨床肺科雜志，2012，9(4):337-339.

［13］曹慶東.電視胸腔鏡在不明原因胸腔積液診治中的價值［J］.中國微創外科雜志，2012，6(11):847-848.

［14］劉耀松，王文炳.胸膜定術治療癌性胸腔積液30例分析［J］.咸寧學院學報(醫學版)，2010，20(3):237-238.

［15］楊志廣，徐沛然.胸膜固定術治療惡性胸腔積液278例療效分析［J］.吉林醫學，2012，27(4):341-342.

［16］楊悅，官玲燕.經纖維支氣管鏡滑石粉胸膜固定治療惡性胸腔積液［J］.中國醫師進修雜志，2012，29(11):4-8.