機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡胰腺切除術(shù)一例報告*

中國人民解放軍總醫(yī)院 劉 榮，趙國棟，唐文博，張柯迪

自1987年腹腔鏡技術(shù)被首次應(yīng)用于膽囊切除術(shù)以來，微創(chuàng)技術(shù)在各外科領(lǐng)域已得到廣泛認(rèn)可。然而，由于胰腺手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險較大，其腹腔鏡應(yīng)用率仍然較低［1］。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度上彌補了腹腔鏡技術(shù)的缺點，目前國內(nèi)外已有多家單位開展了機(jī)器人輔助下的胰十二指腸、胰體尾切除術(shù)等術(shù)式［2-5］，并證明其與開腹手術(shù)相比同樣安全、有效［6］，推動了胰腺微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。為進(jìn)一步降低手術(shù)對患者的損傷，本團(tuán)隊在前期手術(shù)的基礎(chǔ)上開展了國際首例機(jī)器人輔助下胰腺切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。患者男，78 歲，因“反復(fù)凌晨低血糖反應(yīng)5年，發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤3 個月”入院。患者5年前開始出現(xiàn)凌晨出汗、不適癥狀，進(jìn)餐可緩解，多次體檢發(fā)現(xiàn)空腹時低血糖，血糖最低2.5 mmol/L。3 個月前患者體檢發(fā)現(xiàn)糖分解烯醇酶升高，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部增強CT 檢查，發(fā)現(xiàn)胰尾部占位，考慮胰島素瘤，遂入我院進(jìn)一步治療。入院后完善增強核磁共振檢查，提示胰腺尾部見約20 mm 稍長T1 稍長T2 異常信號影，動脈期病變呈顯著強化，實質(zhì)期、延遲期持續(xù)強化(圖1)，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(胰島細(xì)胞瘤)。患者患冠狀動脈硬化性心臟病半年，長期服用阿司匹林、依姆多、丹參滴丸治療，曾行前列腺電切術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)，其余既往史、個人史、婚育史、家族史及各項術(shù)前檢查無特殊。遂于2015年9月9日行機(jī)器人輔助下單孔腹腔鏡胰島素瘤局部切除術(shù)。患者麻醉成功后取左側(cè)抬高45 度臥位，頭高腳低，于臍上方左側(cè)腹直肌旁開3 cm(圖2)逐層進(jìn)腹，放置機(jī)器人單孔Port 裝置，建立氣腹，置入30 度機(jī)器人鏡頭及單孔操作器械，入腹探查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。根據(jù)術(shù)前MRI 定位，術(shù)中取脾結(jié)腸韌帶入路，使用奧林巴斯Thunderbeat 超聲刀打開脾結(jié)腸韌帶及結(jié)腸旁腹膜，降低結(jié)腸脾曲，緊貼左側(cè)腎前筋膜向脾門方向分離，于胰尾末端探及一質(zhì)硬結(jié)節(jié)，直徑約1.5 cm，與術(shù)前定位相符。鏡下使用5-0 可吸收線縫合腫瘤一針，牽引下超聲刀完整剜除腫瘤，止血處理后標(biāo)本放入一次性取物袋與單孔port 一并取出。腫瘤切除后復(fù)查患者血糖為10.0 mmol/L。胰尾創(chuàng)面處留置粗乳膠引流管一根，自切口處引出，逐層關(guān)腹，皮內(nèi)縫合腹部單一切口(圖3)，敷料包扎切口。標(biāo)本切除直徑約3 cm(圖4)，術(shù)后病理回報為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。手術(shù)時間約195 min，術(shù)中出血約20 ml。術(shù)后患者恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后一周出院。

討 論 自1987年腹腔鏡技術(shù)被首次應(yīng)用于膽囊切除術(shù)以來，微創(chuàng)技術(shù)在各外科領(lǐng)域已得到廣泛認(rèn)可。然而，由于胰腺手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險較大，其腹腔鏡應(yīng)用率仍然較低［1］。

機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度上彌補了腹腔鏡的缺點。2002年，Melvin 等首次報道了機(jī)器人系統(tǒng)輔助下的胰腺切除術(shù)［7］。此后，越來越多的機(jī)器人輔助腹腔鏡下胰腺切除術(shù)被多家單位報道［2-5］。研究表明，機(jī)器人輔助下胰腺切除術(shù)安全、可行，其并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤遠(yuǎn)期預(yù)后等指標(biāo)與開腹手術(shù)相比無顯著差異，但其手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)［6］。

為進(jìn)一步降低機(jī)器人輔助手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，Barret 等于2009年首次在前列腺切除術(shù)中應(yīng)用了機(jī)器人輔助下單孔腹腔鏡技術(shù)［8］。此后，該技術(shù)在泌尿外科、婦科、肝膽外科、甲狀腺外科、胃腸外科等多個學(xué)科中均得到了應(yīng)用［9-15］。然而，由于胰腺手術(shù)操作相對復(fù)雜，目前國內(nèi)外仍未見機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡胰腺切除術(shù)的報道。

本團(tuán)隊長期以來致力于肝膽胰手術(shù)的微創(chuàng)化，曾報道了國際首例后腹腔鏡胰腺切除術(shù)［16］，國際單孔后腹腔鏡胰腺切除術(shù)［17］等，在胰腺微創(chuàng)手術(shù)的開展與應(yīng)用方面具有豐富經(jīng)驗。在前期工作基礎(chǔ)上，本團(tuán)隊在國際上首次成功利用機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)施行了胰腺切除術(shù)，手術(shù)時間為195 min，術(shù)中出血較少，患者術(shù)后順利出院，未見并發(fā)癥發(fā)生。

本例手術(shù)的開展成功證明了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡胰腺切除術(shù)的可行性。相比傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)器械的應(yīng)用使手術(shù)操作更簡便、易行，除3D 視野、操作穩(wěn)定、防顫抖等機(jī)器人手術(shù)的固有優(yōu)勢外，還具有操作靈活、活動空間廣的優(yōu)勢，可減少因手術(shù)操作造成的器械碰撞［10，14］，為醫(yī)生提供更好的操作體驗，當(dāng)患者病態(tài)肥胖時此優(yōu)勢尤為顯著［18］。此外，由于本例手術(shù)采用于肚臍上方左側(cè)腹直肌旁開口，可避免前期研究中臍疝的風(fēng)險［14］，在后期手術(shù)中值得進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。

當(dāng)然，由于本例手術(shù)僅為個案報道，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人輔助多孔腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)在短期、長期手術(shù)指標(biāo)方面有無改善仍需后續(xù)研究證實。

圖1 增強核磁共振檢查示胰腺尾部稍長T2 異常信號影

圖2 患者采用左側(cè)抬高45 度臥位

圖3 患者切口圖片

圖4 手術(shù)標(biāo)本大體圖片

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