3D腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合保脾胰體尾切除術(shù)1例報(bào)告

淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院 于 剛，王 松，趙 旭，榮 瑜

患者男，63 歲，因“上腹部疼痛不適3 個(gè)月”入院，查體:腹肌軟，左上腹部有輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。胃鏡示胃體后壁有一不規(guī)則火山口樣潰瘍，上覆污苔，活檢病理示胃體腺癌。入院診斷:胃癌。入院后完善相關(guān)檢查，CT 結(jié)果示胃體部胃壁不規(guī)則增厚，腹腔內(nèi)及腹膜后腫大淋巴結(jié)，腫瘤與胰體部界限不清。血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、心臟彩超、肺功能無明顯異常。于2014年12月25日在全身麻醉下行常規(guī)5 孔法3D 腹腔鏡探查，術(shù)中探查見:腹腔內(nèi)無腹水，肝臟、膽囊、脾臟、腹膜及盆腔未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，胃體小彎側(cè)后壁可觸及一質(zhì)硬腫物，大小約4 cm×4 cm×2 cm，浸透漿膜層，與胰體部浸潤(rùn)固定，NO.3、7、8、9 組淋巴結(jié)有腫大，行腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合保脾胰體尾切除術(shù)。術(shù)中行D2 全胃切除術(shù)，自胰體尾下方進(jìn)入胰后間隙，顯露脾動(dòng)靜脈主干，用超聲刀切斷進(jìn)入胰腺的脾動(dòng)靜脈分支(圖1)，使脾動(dòng)脈、脾靜脈主干完全游離(圖2)，用60 mm 腔內(nèi)切割縫合器離斷胰體(圖3)。經(jīng)上腹正中約5 cm 切口取出標(biāo)本(圖4)，行食管空腸Roux-en-Y 吻合，空腸置營(yíng)養(yǎng)管1 根。術(shù)中出血約180 ml，手術(shù)用時(shí)5 h。術(shù)后常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，恢復(fù)順利，病理結(jié)果證實(shí):胃體低分化腺癌并侵犯胰腺，37 枚淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，胰腺斷端及上下切線均未查見癌組織，胃癌分期T4N0M0。術(shù)后第3 天進(jìn)流質(zhì)飲食，第10 天復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 顯示脾動(dòng)靜脈通暢(圖5、圖6)，第12 天出院，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

圖1 游離脾靜脈

圖2 胰腺與脾動(dòng)靜脈完全游離

圖3 切割閉合胰體

圖4 手術(shù)切除標(biāo)本

圖5 術(shù)后CT 示脾動(dòng)脈通暢

圖6 術(shù)后CT 示脾靜脈通暢

討 論 目前國(guó)內(nèi)外胃癌的治療技術(shù)已比較成熟，但腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證仍有爭(zhēng)議，對(duì)于胃癌侵犯胰腺病例的標(biāo)準(zhǔn)治療方案尚無定論。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，腹腔鏡保脾胰腺體尾部腫瘤切除的適應(yīng)證為胰腺體尾部良性及低度惡性的腫瘤，未侵犯脾臟者。脾臟作為人體最大的周圍淋巴器官，除在濾血、造血及儲(chǔ)血方面發(fā)揮重要作用外，在免疫調(diào)節(jié)方面受內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，具有雙向性與及時(shí)性的特點(diǎn)。保留脾臟的全胃切除術(shù)對(duì)患者是有益處的，但目前國(guó)內(nèi)外罕見腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合保脾胰體尾切除病例的報(bào)道。

較多研究者認(rèn)為脾切除常使術(shù)后并發(fā)癥增加，而生存率并無改善。Wanebo 總結(jié)了3 477 例行根治手術(shù)的胃癌病例，其中26.2%進(jìn)行了脾切除，切脾組手術(shù)死亡率(9.8%)高于非切脾組(8.6%)，而切脾組5年生存率為20.9%，明顯低于非切脾組(31%)(P ＜0.0001)［2］。Thybusch-Bernhardt 等［3］通過對(duì)62 例胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，全胃合并脾切除并發(fā)癥(50% vs.36%)、吻合口漏(15.0% vs.4.3%)的發(fā)生率增多，而且其術(shù)后生存質(zhì)量在精神及生理方面都較保脾組低［3］。孫君軍等［4］研究報(bào)道，聯(lián)合脾臟胰體尾切除治療進(jìn)展期胃癌的患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)血小板明顯升高，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓的形成。這些均表明切脾在臨床上并無益處［4］。

胰腺與腹腔干、脾血管、腸系膜上血管、脾臟等關(guān)系密切，切除難度大，但隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。目前保留脾臟的胰體尾切除術(shù)主要有兩種方式:一是保留脾動(dòng)靜脈的胰體尾切除術(shù)Kimura 法，二是切斷脾動(dòng)靜脈，保留胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管供應(yīng)脾臟血供的Warshaw 法［5］。我科完成的此例手術(shù)采取保留脾動(dòng)靜脈的Kimura 法。此例手術(shù)的難度在于完整保留脾動(dòng)靜脈，游離脾動(dòng)靜脈時(shí)，處理不當(dāng)可引起難以控制的大出血、脾梗死等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

保留脾臟的全胃聯(lián)合胰體尾切除手術(shù)雖然操作難度較大、時(shí)間較長(zhǎng)，但可使患者的生存質(zhì)量得到改善。因此在腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)飛速發(fā)展的今天，3D 腹腔鏡使得空間分辨率大大提高，對(duì)于侵犯胰體尾部的胃癌患者，在保證清掃質(zhì)量的前提下，正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，將使患者獲益。

［1］呂國(guó)悅，王廣義，蔣超，等.腹腔鏡Warshaw 法與Kimura 法保脾胰體尾切除的臨床對(duì)照研究［J］.中華胰腺病雜志，2013，13(4):278-279.

［2］Wanebo HJ，Kennedy BJ，Winchester DP，et al.Role of splenectomy in gastric cancer surgery:adverse effect of elective splenectomy on long term survival［J］.J Am Coll Surg，1997，185(2):177-184.

［3］Thybusch-Bernhardt A，Schmidt C，Küchler T，et al.Quality of life following radical surgical treatment of gastric carcinoma［J］.World J Surg，1999，23(5):503-508.

［4］孫君軍，戚世芳，金建光，等.胃癌聯(lián)合脾、胰體尾切除術(shù)后預(yù)防靜脈血栓形成［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32(6):575-576.

［5］劉洋，紀(jì)文斌，王宏光，等.機(jī)器人腹腔鏡保脾胰體尾良性腫瘤切除手術(shù)七例臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19(1):41-44.