腹腔鏡經皮腹膜外手術治療學齡前男性兒童腹股溝斜疝的臨床分析

朱信強，管文賢

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院，江蘇 宿遷，223800;2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院)

腹股溝疝是外科常見病，因年齡不同，治療方法亦不同［1］。學齡前男性兒童腹股溝斜疝臨床較常見，發病率遠遠高于女性，治療是行疝囊高位結扎［2］，術式入路選擇目前國內多采用腹腔鏡疝囊高位結扎術及傳統腹橫紋小切口手術。腹腔鏡經皮腹膜外疝囊高位結扎術具有創傷小、康復快、住院時間短的特點［3-4］，在臨床上得到廣泛應用。分析2013～2014年我院收治的84 例學齡前男性腹股溝斜疝患兒的臨床資料，比較經皮腹膜外疝囊高位結扎術與傳統腹橫紋小切口手術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 84 例患兒以拋硬幣方式分為觀察組(n =41)與對照組(n=43)。觀察組行腹腔鏡經皮腹膜外腹股溝疝手術，患兒平均(3.5 ±1.5)歲，其中單側36 例，雙側5 例，急診手術8 例;對照組行傳統腹橫紋小切口腹股溝疝手術，患兒平均(3.2 ±1.8)歲，其中單側39 例，雙側4 例，急診手術7 例。兩組患兒臨床基本資料差異無統計學意義。入選標準:(1)學齡前男性兒童，年齡＞1 歲、＜5 歲;(2)術前彩超檢查均為腹股溝斜疝，一側或雙側，內環口直徑＜3 cm，屬于Ⅰ或Ⅱ型;(3)無腹部手術史;(4)兩組患兒經血液學指標檢查無異常;(5)排除精索囊腫、鞘膜積液、隱睪;(6)患兒均無其他伴隨疾病如上呼吸道感染。

1.2 手術方法 均采用氯胺酮麻醉及插管全麻。術前禁食排空膀胱，患兒取頭低腳高30 度，仰臥位。觀察組:采用臍孔自然通道，血管鉗分離進入腹腔，穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。臍水平線左側腹直肌外緣穿刺3 mm Trocar 作為操作孔。鏡下見內環口未閉，直徑0.5～3.0 cm，同時檢查對側，明確有無腹股溝斜疝存在。于患側內環口體表投影處皮膚做0.15 cm小切口，采用自制硬膜外帶線針(圖1)經體表內環口切口進針，注意避開腹壁下血管，刺入腹腔。退針至腹膜外，與腹腔內操作鉗配合，在腔鏡監視下，使針自內環口中點上方腹膜外潛行，向內環口內側由上向下穿行(圖2)，越過輸精管表面，到達內環下方中點處，刺破腹膜進入腹腔。用操作鉗拉住7 號縫線帶進腹腔(圖3)。再經同一戳孔再次刺入帶線硬膜外針，針口外線長約10 cm，自內環口外側腹膜進針，與內側交接處刺入腹腔，操作鉗拉出針口外線，形成圈套，將內側半腹腔中尾線置入圈套中，退針，將內側半線帶出體表，完成內環口的帶線一周(圖4)［5］。擠壓疝囊，將疝囊內氣液體擠入腹腔，收緊內環口線，打結，線結縛在戳孔皮下，內環即被關閉。探查對側，可同時處理。解除氣腹，退出腹腔鏡，縫合臍孔。對照組:采用經腹橫紋相當于內環口處橫切口長約10 cm，逐層切開皮膚及皮下各層，顯露精索及疝囊，于精索內前方解剖游離疝囊至疝囊頸部，內環口處高位縫合結扎，徹底止血后縫合切口。

圖1 自制硬膜外帶線針

圖2 操作內環口內側

圖3 操作半圈后

圖4 操作一周

1.3 觀察指標 手術時間，術中出血量，住院時間，術后并發癥，近期觀察有無陰囊腫脹、積氣、皮下氣腫、血腫;遠期觀察有無對側新發疝、復發疝及遺留疝。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17 軟件對所得數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗。計數資料采用具體數值與百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

84 例患兒均成功完成手術，觀察組患兒手術時間、術中出血量、住院時間、術后陰囊腫脹及隨訪對側新發疝情況優于對照組。見表1。觀察組發現隱匿疝19 例，患兒于麻醉清醒6 h 后開始進食，無嘔吐，床上可自由活動，無中轉開腹。對照組未發現隱匿疝，術后患兒有不同程度的陰囊水腫，水腫消退時間約1 周。術后第1 天可床上自由活動，進食，無嘔吐。隨訪6 個月，兩組均無復發疝及遺留疝。

表1 兩組患兒手術及術后觀察指標的比較(±s)

表1 兩組患兒手術及術后觀察指標的比較(±s)

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3 討 論

3.1 腹腔鏡經皮腹膜外手術治療男性兒童腹股溝斜疝的意義 男性兒童因生長發育不同于女性，如鞘突不閉鎖或閉鎖不全，就成為先天性斜疝的疝囊，男女發病率之比約為15:1［6］，男性兒童腹股溝斜疝與精索關系密切，存在特殊的解剖要求，具有臨床研究意義。學齡前男性兒童腹股溝斜疝的傳統手術采取腹股溝區橫切口或斜切口，解剖腹股溝區域，分離疝囊達到高位后結扎，是單純疝囊高位結扎術［7］，無需行疝修補術，基于此理論，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝成為可能。采用輔助性3 mm 小切口，經皮腹膜外行疝囊高位結扎，達到與傳統手術相同的療效，而且安全性高［8-10］。傳統小切口存在對腹股溝結構的破壞，尤其肌肉神經的破壞。由于小兒發育不全，腹外斜肌腱膜薄，解剖層次不清晰，術中髂腹下神經、髂腹股溝神經較成人更容易損傷［11］，是術后疝復發的潛在因素。文獻報道，小兒腹股溝疝術后復發率達1%～2.5%［12］。而腹腔鏡手術不損傷腹股溝管，術中可明顯看到精索、輸精管，操作中可有效避免誤傷精索、輸精管;術中無需剝離疝囊，節省了手術時間，進一步減少了陰囊血腫、水腫的發生。本研究中，對照組患兒19 例出現陰囊腫脹，主要為術中疝囊剝離面較大，即使離斷疝囊，仍會造成精索血管滲血、殘留疝囊水腫。有學者報道剝離疝囊約有10%的陰囊血腫發生率。男性患兒損傷輸精管、附睪，術后出血、睪丸萎縮的幾率在0.5%～1%［13］。男性患兒合并雙側斜疝的幾率較高，多數學者認為，單側疝患兒出現對側疝的概率為31%～48%［14］，腹腔鏡手術可同時發現對側隱匿疝［15］，本研究中，觀察組發現隱匿疝高達46%。

3.2 腹腔鏡經皮腹膜外手術對小兒麻醉的要求小兒麻醉是手術的關鍵因素，氣腹壓力對小兒的呼吸、循環系統存在干擾，術中常需加深麻醉來抑制心血管反應，結果導致術后蘇醒時間延長。動物實驗及臨床治療表明，低劑量預處理氯胺酮在全身麻醉中可降低CO2氣腹壓的損失及炎癥反應［16-17］。并采用新型μ-受體激動劑——瑞芬太尼，藥效強，起效迅速，作用消失快，無蓄積作用，對麻醉深度、清醒速度更容易調控，血流動力學穩定，可安全用于麻醉的維持，本組患兒均采用此麻醉技術，而且國內兒童氣管插管麻醉應用也較多［18-19］，同時術中監測患者的氣道壓力，適時調整氣腹壓對麻醉的影響。

3.3 重視學齡前患兒圍手術期的管理 學齡前患兒不同于成人，常規的術前準備工作實施較困難。需在患兒父母協助下做好術前準備，提早進行心理干預，加強安撫，消除住院恐懼。患兒父母陪同進入麻醉室，進行麻醉誘導。術后予以鼓勵，減少患兒哭鬧，有助于降低術后復發率［20］。本組患兒術后均早期進行心理干預，術后6 h 可飲水，父母陪同床上活動。呼吸系統的準備更為關鍵，上呼吸道感染完全糾正后才可考慮手術，腹股溝斜疝的復發與上呼吸道感染存在相關性，呼吸道感染多伴有頻繁咳嗽，從而增加了腹腔壓力，導致術后復發［21］。呼吸系統的感染也容易造成術中麻醉意外，年齡越小合并呼吸道感染的麻醉風險越高，咳嗽、屏氣的發生率也高，與術中、術后缺氧及二氧化碳蓄積有關［22］，術后早期監測，常規吸氧至患兒完全清醒。術前常規禁飲食對小兒同樣重要，合理的術前禁食時間可減少胃內容物，降低誤吸發生率。Brady 等［23］的研究表明，不論胃容積抑或胃酸濃度，術前進食清飲料的患兒并不比術前6 h 進食清飲料的患兒高，且可減輕禁飲食引起的術前煩躁癥狀。并不是術前禁食時間越長，手術安全性越高。

綜上所述，筆者建議對于學齡前男性兒童腹股溝斜疝，采用腹腔鏡經皮腹膜外疝囊高位結扎術是安全、可行的，手術操作簡便，治療效果確切。同時，可更好地觀察對側，發現隱匿疝，并同時進行處理，避免了再次手術，提高了住院經濟效益比，值得臨床推廣普及［24］。

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