腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素分析

張能云，王金波，張晶晶，王金發(fā)，吳宗楊，應(yīng)立平

(寧波市鄞州人民醫(yī)院，浙江 寧波，315100)

膽總管結(jié)石是普外科常見疾病之一，10%～20%有癥狀的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［1-2］。膽總管小結(jié)石可自發(fā)排入十二指腸，但大部分膽總管結(jié)石會(huì)引起膽道梗阻，并發(fā)膽管炎、黃疸、急性胰腺炎等。以往開腹膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)是其主要的治療術(shù)式，但它們存在創(chuàng)傷大或破壞Oddi 括約肌功能等缺陷［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)被應(yīng)用于臨床。臨床研究表明［4-5］，LCBDE 術(shù)后住院時(shí)間更短，而且保留Oddi 括約肌功能，可避免EST 的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但腹腔鏡技術(shù)對(duì)臨床醫(yī)師的技術(shù)要求也較高，膽漏仍是其術(shù)后主要的并發(fā)癥。一旦發(fā)生膽漏，臨床上處理較麻煩，并發(fā)膽汁性腹膜炎、感染性休克時(shí)還可能危及生命。本研究回顧分析我院近年143 例LCBDE 患者的臨床資料，應(yīng)用多元回歸分析方法分析術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素，旨在探討LCBDE術(shù)后膽漏的發(fā)生原因，有助于指導(dǎo)臨床LCBDE 圍手術(shù)期的管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2014年12月我院為143 例患者行LCBDE。其中男74 例，女69 例。21～78 歲，平均(55.3 ±18.7)歲，其中52 例≥60 歲，45 例右上腹痛、發(fā)熱，68 例黃疸，35 例合并急性膽管炎。術(shù)前血清總膽紅素升高84 例，正常59 例(正常值:3.4～17.1 μmmol/L)。術(shù)前白蛋白正常102 例，降低41 例(正常值:35～55 g/L)。術(shù)前磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢 查 示 膽 總 管 直 徑0. 5～2. 6 cm，平 均(0. 9 ±0.1)cm，其中直徑≥1.0 cm 者62 例。急診手術(shù)30 例，擇期手術(shù)113 例。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石84 例，單純膽總管結(jié)石59 例。初次膽道手術(shù)98 例，再次膽道手術(shù)45 例。結(jié)石取凈者122 例，未取凈者21 例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低左傾位，常規(guī)四孔法操作。合并膽囊結(jié)石者，先常規(guī)切除膽囊。仔細(xì)解剖膽囊三角，游離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊頸管。暴露膽總管前壁，經(jīng)穿刺證實(shí)為膽總管后，尖刀切開膽總管前壁，組織剪剪開1～2 cm，先用抓鉗取出膽總管開口附近的結(jié)石，再經(jīng)主操作孔置入膽道鏡。鏡下找到結(jié)石后經(jīng)取石網(wǎng)籃取出，必要時(shí)使用鈥激光碎石，盡量取出結(jié)石。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣、技術(shù)決定行一期膽管縫合或T 管引流。一期膽管縫合的指征為膽道結(jié)石取凈、膽總管直徑≥0.8 cm。一期膽管縫合采用4-0 可吸收線間斷縫合膽總管前壁切口，針距約0.2 mm。T 管引流根據(jù)膽總管直徑選用18-26 號(hào)T 管，4-0可吸收線縫合膽總管前壁切口，針距約0.2 mm，注水試驗(yàn)觀察有無滲漏。標(biāo)本用標(biāo)本袋取出后沖洗腹腔，觀察有無活動(dòng)性出血與膽漏后于溫氏孔放置腹腔引流管一根。術(shù)后密切觀察溫氏孔引流管引流量及引流液性狀，如每日引流液為非膽汁性，引流量少于30 ml，則拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)可能影響膽漏的危險(xiǎn)因素先行單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽漏患者的基本情況 11 例患者LCBDE 術(shù)后出現(xiàn)膽漏，發(fā)生率為7.69%，無圍手術(shù)期死亡病例。8 例術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)膽漏，每日膽汁引流量30～450 ml，積極予以抗感染、通暢引流、生長(zhǎng)抑素等保守治療4～14 d 后治愈。1 例患者拔管后第2 天出現(xiàn)膽漏，在B 超定位下重新置管引流，保守治療10 d 痊愈。1 例一期縫合患者術(shù)后3 d 出現(xiàn)膽漏，1例T 管引流患者術(shù)后5 d 出現(xiàn)膽漏，保守治療無效，逐漸出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的體征伴發(fā)熱，行再次手術(shù)探查，均見原膽總管切開處愈合欠佳，有膽汁滲出，予以4-0 可吸收線加固縫合后治愈。

2.2 膽漏的單因素分析 單因素分析顯示LCBDE術(shù)后膽漏的發(fā)生與合并急性膽管炎、術(shù)前白蛋白水平、再次膽道手術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)(P ＜0.05)，與年齡、性別、術(shù)前膽紅素水平、膽總管直徑、一期縫合、結(jié)石未取干凈無關(guān)(P ＞0.05)。見表1。

2.3 膽漏的logistic 多因素分析 多因素分析顯示合并急性膽管炎、再次膽道手術(shù)是LCBDE 術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P ＜0.05)。見表2。

表1 LCBDE 術(shù)后膽漏發(fā)生的單因素分析

表2 LCBDE 術(shù)后膽漏發(fā)生的logistic 多因素分析

3 討 論

LCBDE 能安全有效地一期完成膽囊切除與膽總管探查，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，已被越來越多的肝膽外科臨床醫(yī)師所接受。理論上，任何膽道手術(shù)術(shù)后都可能發(fā)生膽漏，雖然LCBDE 術(shù)后并發(fā)癥較少，但膽漏仍是其常見的主要并發(fā)癥之一。LCBDE 手術(shù)操作要求較高，如果適應(yīng)證把握不當(dāng)或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可能會(huì)增加膽漏的發(fā)生。有研究報(bào)道，膽道手術(shù)后膽漏的發(fā)生率為0. 8%～12%［6］。本研究中11 例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，發(fā)生率為7.69%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似［7］。大部分膽漏患者經(jīng)過保守治療后均可治愈，但仍會(huì)給患者帶來術(shù)后護(hù)理、生活與經(jīng)濟(jì)上的壓力，延長(zhǎng)住院時(shí)間，失去了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。此外，部分患者保守治療無效或病情持續(xù)發(fā)展需再次手術(shù)，這不僅增加了患者的痛苦，而且容易造成醫(yī)療糾紛。分析LCBDE 術(shù)后膽漏發(fā)生的各種可能原因，有助于早期加以防治。

從患者自身因素分析，年齡、性別、術(shù)前膽紅素水平、膽總管直徑與術(shù)后膽漏的發(fā)生并不相關(guān)。國(guó)外小樣本的隊(duì)列研究［8-9］結(jié)果也顯示，LCBDE 在老年患者與非老年患者人群中的療效、并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃疸會(huì)引起患者肝臟、心臟等多個(gè)器官功能的損害，對(duì)術(shù)后恢復(fù)存在很大的影響。本研究中單因素分析術(shù)前膽紅素升高者與未升高者膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的樣本量較小及術(shù)前膽紅素升高者大部分為輕度升高等有關(guān)。膽總管直徑是術(shù)中選擇一期縫合抑或T 管引流的一個(gè)參考指標(biāo)，它對(duì)膽漏的發(fā)生并無影響。單因素分析顯示合并急性膽管炎、術(shù)前低白蛋白水平患者易出現(xiàn)膽漏，多因素分析顯示合并急性膽管炎是術(shù)后膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低白蛋白血癥的狀態(tài)下，膽管切口處纖維母細(xì)胞、膠原細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，而且對(duì)感染的抵抗能力較低，同時(shí)加上組織水腫，縫線處的組織容易撕裂、愈合差。李恩等［6］通過多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前低白蛋白水平是LCBDE 術(shù)后膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性膽管炎患者多合并肝功能損害、全身炎癥反應(yīng)、術(shù)前低白蛋白、膽道內(nèi)高壓等，這些因素都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽管切口的延遲愈合與膽漏。本研究中2 例再手術(shù)的膽漏患者術(shù)前均合并急性膽管炎。對(duì)于急性膽管炎、術(shù)前低白蛋白的患者，應(yīng)合理把握適應(yīng)證，糾正低蛋白血癥，積極抗感染，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等，規(guī)范術(shù)中操作，提高手術(shù)安全性與療效。

手術(shù)自身因素也是影響膽漏發(fā)生的一個(gè)重要方面。腹腔鏡再次膽道手術(shù)的安全性、可行性仍不明確。再次膽道手術(shù)存在腹腔粘連、膽管壁增厚、解剖層次不清、手術(shù)難度高、術(shù)后并發(fā)癥多等問題。盡管有研究［10］報(bào)道了腹腔鏡技術(shù)成功應(yīng)用于再次膽道手術(shù)，但是他們的樣本量較小，而且也強(qiáng)調(diào)術(shù)者要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究多因素分析顯示再次膽道手術(shù)是LCBDE 術(shù)后膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于再次膽道手術(shù)患者，應(yīng)充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行施術(shù)，以手術(shù)的安全性為首要考慮問題，而不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)。一期縫合與T 管引流是近年?duì)幷摰慕裹c(diǎn)。傳統(tǒng)的T 管引流向體外引流膽汁，影響了消化道的正常生理功能，有電解質(zhì)紊亂、T 管脫落、降低患者生活質(zhì)量的缺陷，而一期縫合可有效避免這些并發(fā)癥，但有可能增加膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究選擇性地為膽總管直徑大于0.8 cm 及膽道結(jié)石取凈者行一期膽管縫合，兩種手術(shù)方式的膽漏發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析［11-12］結(jié)果顯示，LCBDE 一期膽管縫合的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于T 管引流，兩者膽漏發(fā)生率、膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并無差異。這表明合理把握一期縫合的適應(yīng)證，LCBDE 一期膽管縫合是安全、有效的。Wu 等［12］認(rèn)為，術(shù)中結(jié)石未取凈會(huì)升高膽道壓力，增加術(shù)后膽漏的發(fā)生率。本研究術(shù)中行膽道鏡檢查，對(duì)于結(jié)石未取凈者均采用T 管引流術(shù)，降低膽道壓力及膽漏發(fā)生率。此外，本研究參照LCBDE 的學(xué)習(xí)曲線［13］，將術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以50 例為界限進(jìn)行單因素分析時(shí)顯示術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也與術(shù)后膽漏的發(fā)生有關(guān)。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，不應(yīng)盲目追求速度。

綜上所述，LCBDE 術(shù)后仍存在膽漏并發(fā)癥，尤其合并急性膽管炎、再次膽道手術(shù)的患者，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練手術(shù)操作，早期預(yù)防與發(fā)現(xiàn)膽漏，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

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