腹腔鏡膽囊切除術中膽囊縫線懸吊技術的應用體會(附1200例報告)

劉澤良，朱建方，何 偉

(攀鋼集團總醫院密地院區，四川 攀枝花，617063)

在腹部膽道外科中，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床開展最多、技術最為成熟的微創外科手術，目前已成為治療膽囊良性疾病的金標準術式［1］。隨著LC 的廣泛開展，LC 向著更為微創化的方向發展，由最初的四孔法逐漸向三孔、兩孔、甚至經臍單孔法進行轉變。另一方面，手術操作孔的減少卻增加了手術操作的難度與風險，如何在手術操作孔減少的情況下確保手術安全，是腹腔鏡外科醫生要面對的又一個課題。2010年1月至2013年12月我院行三孔及經臍單孔法LC 1 200例，術中采用膽囊縫線懸吊技術，有效解決了這一問題，手術效果較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1 200 例中男376 例，女824 例，23～77歲，平均(53.4 ±5.7)歲。膽囊結石1 128 例，單純膽囊息肉53 例，膽囊息肉合并膽囊結石7 例，其他病變12 例。急診行LC 252 例，其中急性結石性膽囊炎236 例，急性非結石性膽囊炎16 例。擇期行LC 948 例，其中慢性膽囊炎、膽囊結石892例，膽囊息肉等56 例。行三孔法LC 1 066 例，經臍單孔法LC 134 例。67 例術中中轉四孔法行LC，7 例中轉開腹。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，常規于臍下做10 mm 切口，氣腹建立成功后穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡進行探查評估，如果局部解剖及組織條件較好、術者有經臍單孔LC 操作的技術條件，則行經臍單孔法LC;反之則行三孔法LC。

1.2.1 經臍單孔LC 延長臍下切口至25～30 mm，在切口兩側緣向外方向分別穿刺5 mm、10 mm Trocar 兩枚，三枚Trocar 呈倒三角方式排列，三者之間要間隔少許組織，防止漏氣。于右鎖骨中線或膽囊底的體表投影稍偏外側，在腹腔鏡直視下緊貼肋弓將撇直的2-0 可吸收縫線縫針垂直刺入(如患者過于肥胖、腹壁較厚，可改用較長的荷包鉗縫線直針進行操作)，見圖1。用彎分離鉗將縫針及部分縫線拉入腹腔，改用持針器夾針，左手用無損傷鉗輕抬膽囊底處肝邊緣，右手持持針器在離肝臟30～50 mm 處縫膽囊壁漿肌層(圖2)，再用持針器夾針尾部，將針在離入口處外側10 mm 左右垂直由腹壁刺出(圖3)，外用血管鉗夾針拉出，將縫線打1個結，在腹腔鏡直視下逐漸外拉縫線，直至將膽囊及肝臟拉升到一定的高度，盡量暴露肝下手術操作區(圖4)。外縫線打結處用紗條圍繞后用血管鉗夾住固定(圖5)。逆行剝離膽囊時應小心繞過縫線處，保留膽囊黏膜層的完整性，慎防將膽囊黏膜層鉤破(圖6)。LC 操作完成后，拉出懸吊縫線，再用血管鉗及持針器將縫針撇成正常的彎度，用于后面切口的縫合。

1.2.2 三孔法LC 膽囊縫線懸吊方法具體同經臍單孔LC。如果膽囊周圍有粘連，開始懸吊后進行膽囊周圍粘連的分離，分離部分粘連后再次收緊懸吊縫線，使膽囊及肝臟進一步抬高，再進行下一步的解剖分離，直至將粘連完全分離完畢，將膽囊及肝臟懸吊固定到一定的高度，再進行具體LC 的操作。

圖1 體外觀膽囊懸吊穿刺位置

圖2 膽囊壁漿肌層縫合

圖3 體內觀膽囊懸吊穿刺位置

圖4 體外收緊縫線懸吊膽囊

圖5 體外縫線適度收緊固定

圖6 膽囊剝離時繞過漿肌層縫線

2 結 果

本組1 200 例，術中均采用膽囊縫線懸吊技術，其中1 126 例順利完成了經臍單孔及三孔LC，成功率93.8%。由于術中操作困難，67 例改行四孔法LC，7 例中轉開腹。手術時間30～100 min，平均(47.60 ±17.40)min。術中出血量5～50 ml，平均(12.10 ±5.20)ml。術后2～5 d 出院，平均住院(5.10 ±0.67)d。術中發生醫源性膽管損傷1 例，經中轉開腹恢復良好。術中根據具體情況，部分患者放置腹腔引流管。術后6～8 h 待全麻效應消失后即可開始下床活動;次日開始進流質飲食，并逐漸過渡至普食。術后發生膽漏1 例，由于漏出量不大，經保守治療治愈;繼發性膽總管結石2 例，于LC 術后3～5 d 行經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石，并置鼻膽管引流，均恢復良好。術后隨訪3～12 個月，平均(6.20 ±1.57)個月，患者均恢復正常生活與工作，無其他嚴重并發癥發生。

3 討 論

3.1 LC 術中膽囊縫線懸吊技術的應用及適應證現代外科均主張手術的微創，微創手術以創傷小、痛苦少、康復快等優點而深受醫生與患者的歡迎。但微創必須保證手術安全，犧牲手術安全，冒險行微創手術是不值得的。LC 是臨床開展最多、技術最為成熟的微創外科手術，是現代外科微創手術的典范。最早的LC 采用四孔法操作，即除常規三孔外，還在右肋緣下腋前線穿刺0.5 cm Trocar，經此孔由助手拿鉗夾持膽囊，將膽囊及肝臟上抬，充分暴露手術操作區。操作時主刀可用左手持鉗下拉組織，在形成一定張力的情況下進行局部組織的解剖分離，暴露較好，組織結構顯露較清晰，手術操作較容易、安全。后隨著LC 的廣泛開展及腔鏡技術的不斷發展，使LC 能夠在三孔、兩孔及經臍單孔下完成。手術切口的減少，雖然使手術更加微創化，但術中缺少了助手上抬膽囊及肝臟的作用，改由主刀自己左手持鉗獨立完成，這樣主刀就失去了左右手完美的配合，同時分離解剖相關組織時在無張力下進行，因此暴露較差，有時手術操作十分困難;組織結構顯露不清，術中容易造成誤判，這大大增加了手術操作難度與風險，容易造成術中副損傷的發生。如何代替助手的這項工作，一直是我們在思考的問題，后來我們在工作中發現采用膽囊縫線懸吊技術，充分解決了這個問題，完成了助手的所有工作，手術操作較安全、容易，同時減少了手術切口的數量，使手術更加微創。

對于LC 術中采用膽囊縫線懸吊技術的適應證，筆者認為沒有明確的適應證范圍，少于四孔法的LC均可嘗試此技術。對于經臍單孔LC，由于腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹，改變了以往的操作習慣，使手術操作相對較困難，而且膽囊三角或“三管一壺腹”的關鍵術野不能得到良好的顯示［2］。術中采用膽囊縫線懸吊技術正好協助顯露術野，使手術操作較容易，因此，術中采用膽囊縫線懸吊技術尤其有價值。當然，在三孔及兩孔法LC 中采用膽囊縫線懸吊技術，由于增加了術區的暴露程度，降低了手術操作的難度與風險，確保了手術的安全，也有其應用的必要。術中發現手術操作實在有困難或發生意外情況時，應及時果斷地改四孔法，必要時中轉開腹［3］。文獻［4］認為，在四孔法LC 中結合膽囊懸吊法可降低手術難度，縮短手術時間，減少術中損傷及術后并發癥。在行四孔法LC 時，由于助手持鉗或吸引器桿將膽囊及肝臟頂住上抬，使術區暴露充分，根據術中具體情況還可隨時調整頂的部位及上抬程度，使術區達到最佳暴露。膽囊縫線懸吊技術就是依據這個機理產生的，且膽囊縫線懸吊技術有時達不到這種暴露的要求;四孔法LC 時如再采用膽囊縫線懸吊，既延長了手術操作時間，又冒了不必要的風險，因此筆者認為沒有應用的必要，而且也達不到作者所言的效果，實屬多此一舉。本組1 200 例，術中均采用了膽囊縫線懸吊技術，其中1 126 例順利完成了經臍單孔及三孔法LC，成功率93.8%。而且與四孔法相比手術時間、術中出血量及術后恢復時間等差異均無統計學意義。這也充分表明了在經臍單孔及三孔法LC 中采用膽囊縫線懸吊技術，可達到與四孔法相同的手術效果。

3.2 LC 術中膽囊縫線懸吊技術的手術操作技術要點 在三孔及經臍單孔LC 時采用膽囊縫線懸吊技術，可以增加術區的顯露，降低手術操作的難度和風險。但其具體顯露效果與術者手術操作技巧之間存在一定的關系，若操作方式正確，則術區顯露較好，LC操作較容易;反之效果較差。通過本組1 200 例LC中采用膽囊縫線懸吊技術的體會，筆者認為在行具體膽囊縫線懸吊手術操作時，必須嚴格遵循以下操作技術要點:(1)應根據患者腹壁的估計厚度選擇所用縫針，一般用撇直的2-0 可吸收線縫針即可;若患者過于肥胖、腹壁較厚，可改用較長的荷包鉗縫線直針。(2)縫針的腹壁穿刺部位應在右鎖骨中線或膽囊底的體表投影稍偏外側，在腹腔鏡直視下緊貼肋弓垂直刺入，相對較為安全。當然也可在對應點形成肋弓的最后兩肋間隙穿刺，由于有肋膈角的存在，一般不會傷及肺組織，且暴露更好［5］。(3)在縫膽囊時應以左手持無損傷鉗輕抬膽囊底處肝邊緣，右手持持針器在離肝臟30～50 mm 處縫膽囊壁漿肌層，盡量不要縫透全層，以免術中膽漏影響后續操作;在后面逆行剝離膽囊時不能繞過縫線處，保留膽囊粘膜層的完整性，只有將膽囊粘膜層鉤破才能繞過縫線處，增加了腹腔膽汁污染的程度。當然，在急性化膿壞疽性膽囊炎或膽囊壁充血水腫嚴重、組織較脆時，單純縫膽囊壁漿肌層有時不能承受縫線上拉的張力，可以行全層縫合，即使有針眼膽漏，及時用吸引器吸除也可以完成后續操作;另外，同時行術中膽囊減壓，更有利于術區的顯露。(4)在外拉縫線牽引膽囊時，一是要均勻用力，防止用力過猛，將膽囊壁漿肌層拉破引起出血，還需要二次重新縫合。二是可以通過操作孔伸入無損傷鉗協助上抬膽囊及肝臟，將其抬高到一定程度，再收緊、固定縫合線。(5)在具體操作過程中，如發現膽囊縫線懸吊程度不夠，尤其解剖分離膽囊周圍的粘連后，應隨時收緊懸吊縫線，調整膽囊及肝臟上抬的程度，使術區達到充分的顯露。(6)LC 完成后，抽出懸吊用的2-0 可吸收縫線，將縫針撇成正常的彎度，用于后面1 mm 以上切口的縫合，達到了節約費用的目的。

總之，三孔及經臍單孔LC 中采用膽囊縫線懸吊技術可增加手術操作區的暴露，降低手術操作的難度與風險，是一種行之有效的辦法，可收到事半功倍的效果，值得推廣應用。

［1］劉澤良，孫世明.腹腔鏡膽囊切除術繼發膽管結石的診治體會(附15 例報告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(12):925-927.

［2］吳碩東，韓金巖.單孔腹腔鏡膽囊切除術的應用進展［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(12):881-884.

［3］姚峰平，柏文慶.二孔法腹腔鏡膽囊切除術54 例體會［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(2):164-165.

［4］李賀，尹高平，崔希剛，等.膽囊縫線懸吊在腹腔鏡膽囊切除中的應用體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(3):205-207.

［5］崔東明，馬軍禮.“吊線法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術120 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(5):336-338.