常規器械經臍單孔腹腔鏡技術在腹部手術中的應用

賀更生，陳國棟，張 偉

(南華大學附屬第一醫院，湖南 衡陽，421001)

隨著微創外科技術的發展及理念的不斷更新，腹腔鏡在腹部手術中的應用得到了長足進步。最大程度地減輕創傷、減少術后并發癥，并獲得更好的美容效果，是外科醫師夢寐以求的，繼而在臨床上腹腔鏡手術由多孔向單孔轉變，隨后出現經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。患者治療疾病的同時對美的追求不斷提高，期待常規多孔腹腔鏡手術能做出改變，但NOTES 因器械昂貴、手術難度大、風險較高等因素，目前難以推廣普及［1］。2012年5月至2015年1月我科已開展并完成常規器械經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical single incision laparoscopic surgery，TUSILS)107 例，獲得了良好的臨床效果。現總結及報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組107 例患者中男57 例，女50 例;2～82 歲，平均(41.0 ±21.3)歲。膽囊結石38 例，膽囊息肉12例，肝囊腫21 例，小兒腹股溝疝25 例，胃間質瘤11 例。

1.2 手術器械 均采用全套常規腹腔鏡器械(直徑10 mm的30 度腹腔鏡或直徑5 mm 的30 度小兒腹腔鏡)、超聲刀、腔內切割閉合器、小兒疝氣針、胃鏡等。

1.3 手術方法 均采用常規氣管插管全身麻醉，根據患者情況決定是否留置胃管，不插導尿管。患者取仰臥位，根據手術切除范圍調整患者頭高腳低、頭低腳高、左側或右側抬高位等，胃間質瘤手術患者取人字位。沿臍輪下緣或上緣做1.0 cm 弧形切口，穿刺10 mm Trocar，注入CO2氣體，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，穿刺直徑10 mm 30 度腹腔鏡，并探查腹腔，對于粘連少、局部解剖結構清晰、估計手術難度不大者行經臍單孔手術，將臍輪切口向兩側分別延長0.5 cm 并于10 mm Trocar 兩側偏上穿刺5 mm Trocar，置入操作器械，3 枚Trocar 呈倒“品”字形分布，保留其間組織以保證氣密性(圖1)。小兒疝患者于臍輪上緣做5 mm 切口，穿刺5 mm Trocar，建立氣腹并維持腹壓在6～10 mmHg，穿刺5 mm 小兒腹腔鏡，經臍上切口向健側延長0. 5 cm，在5 mm Trocar偏下穿刺5 mm Trocar 作為操作孔(圖2)。(1)膽囊切除術:左手持抓鉗向右牽拉膽囊體部，暴露膽囊三角，用電鉤或超聲刀切開膽囊三角漿膜，小心游離出膽囊管及膽囊動脈，用分離鉗裸化膽囊頸管部(圖3)。清楚顯露并確認“三管一壺腹”后，距膽囊管匯入膽總管處遠端0.5 cm 處用Hem-o-lok 夾閉膽囊管及膽囊動脈后將其離斷，順逆結合將膽囊自膽囊床完整剝離。再次探查確認無活動性出血及膽漏，將膽囊置入標本袋后經10 mm Trocar 取出［2］。(2)肝囊腫開窗引流術:顯露囊腫后，選擇囊腫壁最薄處或囊腫最低點開窗，吸盡全部囊液后將腹腔鏡伸入囊腔內探查，確認囊壁內無腫塊且未與膽管相通后用電凝鉤距正常肝實質0.5 cm處切除囊壁并送病檢，但勿傷及肝實質，殘腔用無水酒精紗條填塞，5 min 后取出紗條，吸去無水酒精并用生理鹽水沖洗殘腔并吸凈，徹底止血(圖4)。(3)小兒腹股溝疝高位結扎術:腔鏡探查雙側腹股溝區，明確診斷后于患側內環口體表投影處切開皮膚約1 mm，疝氣針夾住2-0 不可吸收線，由切口穿入腹壁至內環口頂部腹膜外層，將線于腹膜前間隙緊貼腹膜環繞內環口后由同一切口帶出皮外，于皮下打結，術中注意輸精管、精索血管應在套扎線圈外。如為雙側疝，同法處理對側(圖5)。(4)胃間質瘤切除術:探查腹腔，通過胃鏡定位腫塊，超聲刀游離胃網膜，提起腫塊處胃壁并以腫塊根部為中心，距腫塊邊緣2 cm 處用腔內切割閉合器夾閉胃壁，胃鏡確認腫塊已完全置于擬切除的部分胃壁中后擊發閉合器，檢查斷端無明顯活動性出血后于臍下切口取出標本行快速冰凍切片檢查［3］(圖6)。根據術中情況酌情放置腹腔引流管一根經臍孔引出，直視下用3-0 可吸收線縫合腹膜，皮內縫合切口。

圖1 術中Trocar 分布

圖2 小兒疝Trocar 分布

圖3 膽囊切除術

圖4 肝囊腫開窗引流術

圖5 腹股溝疝高位結扎術

圖6 胃間質瘤手術

2 結 果

本組107 例手術中，除2 例膽囊切除術中因局部粘連較重，膽囊三角解剖困難，于劍突下增加5 mm Trocar中轉為兩孔法腹腔鏡手術外，余者均順利完成單孔手術，無中轉開腹。胃間質瘤患者放置腹腔引流管，余者均未放置引流管，臍部切口疼痛輕微，未出現近期并發癥，腹部疤痕隱蔽，美容效果滿意。

膽囊手術時間40～78 min，平均(56.24 ±9.62)min;術中出血量2～20 ml，平 均(9. 22 ±5.26)ml;手術切口1. 5～2. 5 cm，平均(1. 99 ±0.31)cm;術后住院2～5 d，平均(3.26 ±1.04)d，患者均痊愈出院。

21 例肝囊腫手術時間31～55 min，平均(41.42±8.22)min;術中出血量2～10 ml，平均(5.09 ±2.52)ml;手術切口1. 5～2. 5 cm，平均(2. 03 ±0.26)cm;術后住院2～4 d，平均(2.76 ±0.81)d;未發生并發癥，患者痊愈出院。

25 例疝手術，手術時間15～26 min，平均(19.44 ± 3. 40)min;術中出血量1～5 ml，平均(2.00 ±0. 89)ml;手術切口1. 0～2. 0 cm，平均(1.54 ±0.27)cm;術后住院1～3 d，平均(1.20 ±0.40)d;患兒痊愈出院。

11 例胃間質瘤手術，手術時間55～98 min，平均(72.55 ±6.18)min;術中出血量20～50 ml，平均(27.09 ±6.32)ml;手術切口1.5～2.5 cm，平均(2.46 ±0.24)cm;術后住院6～9 d，平均(7.18 ±1.03)d。病檢與術前診斷一致，患者均痊愈出院。

3 討 論

1987年首例腹腔鏡膽囊切除術的成功施行開辟了微創外科的新領域，在微創化理念的指引下，TUSILS 及NOTES 應運而生。但NOTES 技術需要特制的高級軟鏡，由于價格昂貴現階段難以推廣普及。此外，軟鏡通過自然腔道會導致細菌污染、增加術后自然腔道的損傷及腹腔感染風險，且對于較大病灶的切除、取出及術中縫合均存在難以克服的困難，目前難以在臨床上廣泛使用。TUSILS 較常規腹腔鏡手術具有更少的切口及更好的美容效果［4］，術中、術后的處理相對NOTES 更為簡便、安全，外科醫師通過適當的學習與練習便可較好掌握［5］，現已在肝膽［6-8］、胃腸［9-11］、泌尿外科［12-14］、婦產科［15-16］等多個學科開展并迅速發展普及，具有廣闊的臨床應用前景，但目前TUSILS 需要使用專用的單孔手術器械，且多為一次性使用，價格昂貴，超過普通器械價格的2 倍［17］。而我們使用常規器械行TUSILS 時，操作技術較簡單，設備要求不高，在保證手術安全及臨床效果的同時，最大程度地減輕了患者的經濟負擔。

本組使用常規器械行TUSILS，其中105 例順利完成，術后恢復良好，但單孔腹腔鏡手術由于器械置入部位集中，操作空間狹小，相互干擾，難以形成操作三角，從而在一定程度上影響了手術操作及視野，而器械、光源的同軸效應增加了術者對距離及深度的判斷，增加了手術難度，對此，筆者的體會是:(1)患者臍部 Trocar 位置需要特別注意。兩枚5 mm Trocar穿刺時盡可能經切口向外側偏上或偏下置入，以增加3 枚Trocar 間的相互距離，同時Trocar 間的組織可防止漏氣。3 枚Trocar 的穿刺位置不僅要在平面上呈倒“品”字形分布，以便利用臍部的弧形切口在局部形成一個小的操作三角，而且在立體空間中排列方式也需注意。左手副操作Trocar全部置入，右手主操作Trocar 進入大半，置鏡Trocar最淺。3 枚Trocar 呈“階梯狀”分布，這樣便形成立體交錯的空間，可減少Trocar 膨大部分之間的碰撞，增加了Trocar 活動范圍，以便充分利用空間進行操作［2］。由于常規器械長度相當，器械尾端比較擁擠，Trocar 的階梯狀排列正好可使器械尾端錯開分布，減少器械尾端的相互碰撞，并且使得器械間的“交叉”操作更加自如。此外，術中進行不同操作時，可將3 枚Trocar 位置由倒“品”字形調整至品字形分布，以利術者操作。

與傳統多孔腔鏡手術不同，常規器械TUSILS 持鏡者難以調整腹腔鏡在狹小的空間中頻繁變換手術野，導致術野暴露難度較大，此時術者需要較多使用左手器械向不同方向牽拉暴露獲得更好的視野，以便尋找解剖間隙，但有時仍因器械活動范圍較小難以達到滿意效果。此時可嘗試左手(副操作孔)改拿超聲刀或電鉤進行分離，而右手(主操作孔)持無損傷鉗或抓鉗進行暴露，兩枚器械呈“X”形交叉操作，這樣不僅不會造成器械間的相互平行，避免了“同軸”效應，而且使得器械活動的角度更大，可更好地向兩側牽引暴露，獲得更好的手術效果。但這種左、右手操作任意轉換的方法需要術者具備豐富的手術經驗及過硬的操作技能。

需要使用切割閉合器或生物鈦夾時，可將10 mm腹腔鏡退出Trocar，換成5 mm 小兒腹腔鏡經副操作孔置入，此時切割閉合器或生物鈦夾可經10 mm Trocar進入，這樣就無需更換Trocar，最大程度地減小了創傷。術中順行切除有困難時可改為逆行切除，也可兩者相互交替進行，如膽囊切除。總的思路是:在不違背手術基本原則的前提下，由易到難，靈活應對，盡量減少創傷及縮短手術時間。如探查發現患者單孔術式難度很大，有較大風險時，應果斷中轉多孔手術，以免發生難以預料的后果。

綜上所述，只要把握好手術指征及患者篩選，常規器械TUSILS 是安全、有效、經濟的手術方法，不僅具有傳統腹腔鏡手術創傷小、疼痛輕、康復快、住院時間短的特點，而且充分展示了美容效果佳的優點，不增加住院費用，外科醫師經適當練習后可較好地完成手術。作為微創化理念與低成本醫療相結合的時代產物，常規器械TUSILS 深受患者好評，隨著醫師操作技術的熟練、手術經驗的積累，手術適應證可逐步放寬，逐漸在基層醫院推廣普及，使更多患者享受到更先進的醫療技術，筆者相信常規器械TUSILS在國內會具有更廣闊的應用前景。

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