腹腔鏡與開腹手術治療消化性潰瘍穿孔的創傷對比研究

楊喜光，陳小勛，張兆明，周永淳，鄭逸川，韋振軒

(貴港市人民醫院，廣西 貴港，537100)

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發癥，具有起病急、病情重、變化快的特點，是外科常見急腹癥［1］。目前不少學者將潰瘍穿孔修補加術后抗幽門螺桿菌(Hp)治療作為消化性潰瘍穿孔的標準治療方法［2］。腹腔鏡修補胃十二指腸潰瘍穿孔具有切口小、痛苦輕、康復快等優點［3］。本研究針對腹腔鏡及傳統開腹手術修補消化性潰瘍穿孔的創傷程度進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010年3月至2014年3月貴港市人民醫院胃腸外科診斷為急性胃十二指腸潰瘍穿孔行手術修補患者的臨床資料。患者就診時均表現為突發中上腹劇烈疼痛，伴有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音消失。患者納入標準:(1)經X 線、CT 或腹腔鏡確診為急性胃十二指腸潰瘍穿孔;(2)穿孔時間＜24 h。排除標準:(1)合并嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病;(2)免疫缺陷;(3)合并嚴重腹腔感染;(4)活檢病理確診為胃癌;(5)有腹部手術史。根據患者要求施行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(腔鏡組，n =126)與傳統開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(開放組，n=142)。兩組患者年齡、性別、有無潰瘍病史、穿孔時間、穿孔位置、穿孔直徑、伴隨疾病等臨床資料差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

P ＞0.05

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1.2 手術方法 兩組患者術前均常規胃腸減壓、留置導尿管，采用氣管插管全身麻醉。(1)腔鏡組:麻醉后于臍部做約10 mm 切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg;穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，探明穿孔灶及無意外穿刺傷;分別于左鎖骨中線臍下3 cm、右鎖骨中線臍上4 cm穿刺5 mm Trocar;吸凈腹腔積液，沖洗腹腔。暴露穿孔部位，必要時于胃穿孔邊緣取組織進行快速病理檢查，以排除癌性穿孔;鏡下用3-0 可吸收縫線沿胃腸縱軸做穿孔灶全層縫合，大網膜覆蓋穿孔處并打結固定。檢查修補處無滲液后，反復沖洗、吸凈腹腔，放置腹腔引流管，放出CO2，縫合切口。(2)開放組行傳統開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。兩組術后均予以禁食、持續胃腸減壓、制酸、抗感染、營養支持等對癥處理。

1.3 測量創傷指標 兩組患者分別于術前1 h 及術后4 h、24 h、48 h、72 h 抽血檢測白介素6(interleukin-6，IL-6)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血白細胞計數(white blood cell count，WBC)。

1.4 統計學處理 應用統計學軟件SPSS 13.0 進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術并康復出院，腔鏡組無一例中轉開腹。兩組手術時間差異無統計學意義(P ＞0.05);而術中出血量、住院時間差異均有統計學意義(P ＜0.05)。開放組術后切口感染9 例，腹腔殘余膿腫7 例，粘連性腸梗阻12 例;腔鏡組術后切口感染1 例，腹腔殘余膿腫2 例，粘連性腸梗阻2例;兩組差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.1 血常規 術前1 h，兩組患者外周血WBC 差異無統計學意義(P ＞0.05);術后4 h，兩組患者WBC迅速升高并達到高峰;術后24 h 開始逐漸下降;術后72 h 恢復正常。腔鏡組術后WBC 均較開放組低，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

2.2 IL-6 術前1 h，兩組患者IL-6 差異無統計學意義(P ＞0.05)。術后4 h，兩組患者IL-6 迅速升高，術后24 h 達到高峰，術后48 h 開始下降，術后72 h 接近正常水平。腔鏡組術后IL-6 均較開放組低，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

2.3 CRP 術前1 h，兩組患者CRP 差異無統計學意義(P ＞0.05)。術后4 h，兩組患者CRP 開始升高，術后48 h 達到高峰，術后72 h 開始下降。腔鏡組術后CRP 均較開放組低，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表5。

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

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表3 兩組患者手術前后WBC 的比較［(±s)，×109/L］

表3 兩組患者手術前后WBC 的比較［(±s)，×109/L］

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表4 兩組患者手術前后IL-6 的比較［(±s)，ρ/g·L-1］

表4 兩組患者手術前后IL-6 的比較［(±s)，ρ/g·L-1］

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表5 兩組患者手術前后CRP 的比較［(±s)，ρ/mg·L-1］

表5 兩組患者手術前后CRP 的比較［(±s)，ρ/mg·L-1］

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3 討 論

消化性潰瘍穿孔的手術方法包括單純穿孔修補術、胃大部切除術及穿孔修補加迷走神經切斷術。傳統觀點認為，胃十二指腸潰瘍穿孔首選胃大部切除術，以達到徹底性根治潰瘍;但胃大部切除術后容易發生堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、貧血、營養吸收障礙等嚴重并發癥，降低了患者的生活質量，因此胃大部切除術并不是治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的理想術式［4］。穿孔修補加迷走神經切斷術因操作相對復雜，迷走神經解剖變異較多，對術者要求高，難以廣泛推廣，且術后潰瘍復發率高［5］。隨著對潰瘍病的進一步認識、潰瘍病內科治療的發展，越來越多的學者將潰瘍穿孔修補加術后抗幽門螺桿菌治療作為消化道潰瘍穿孔的標準治療方法［2］。傳統胃十二指腸穿孔修補術需于上腹部做15～20 cm切口以完成腹腔探查、穿孔修補及沖洗。與傳統開腹修補術相比，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有以下優點:(1)手術切口小，美容效果好;患者創傷小，對機體影響小，利于術后恢復;術后切口感染、腸粘連、腸梗阻等術后并發癥發生率降低［6］;(2)腹腔鏡具有明確診斷同時實施治療的優勢，減少了盲目開腹帶來的創傷;(3)腹腔鏡下視野廣闊，腹腔沖洗徹底，術后腹腔殘余膿腫發生率明顯降低［7］;(4)對腹腔臟器干擾少，康復快，術后住院時間短［8］。腹腔鏡穿孔修補被認為是治療胃十二指腸潰瘍穿孔較為理想的方式［9］。

如何評價手術對機體創傷的程度?本研究選擇了IL-6、CRP、WBC 這三個客觀的創傷相關指標。它們具有檢測方便、反應靈敏、影響因素較少的優點，因此可客觀地評價手術后的創傷水平。在創傷因子刺激下，免疫細胞(主要是巨噬細胞、淋巴細胞)產生IL-6，介導應激反應的發生、調節免疫應答、參與機體炎癥反應等功能［10］。IL-6 升高被認為是組織損傷與應激反應的早期敏感指標［11］。CRP 是在創傷、急性炎癥時由肝臟產生的一種急性期蛋白，血中CRP 升高常為急性組織損傷、應激的可靠證據，創傷越重，CRP 升高越明顯，是反應組織損傷水平的敏感指標，被譽為炎癥及創傷的標志物［12］。炎癥程度往往在外周血WBC 水平上反應出來，因此術后創傷越大，炎癥越嚴重，WBC 水平越高，多年來常將WBC 作為炎癥與組織損傷的“非特異性指示劑”［13］。術后上述3 個指標雖然均迅速升高達到高峰，但以WBC 出現高峰最早，其次為IL-6，最后是CRP，其原因可能為炎性白細胞及作為創傷應激產物的IL-6 能誘導機體的急性相反應并刺激肝細胞合成急性期反應蛋白，從而使CRP 的高峰延后。

本研究結果顯示，術前1 h，兩組患者IL-6、CRP、WBC 差異均無統計學意義(P ＞0.05);術后兩組患者IL-6、CRP、WBC 明顯升高，隨后出現下降，表明上述3 項指標用于評價手術創傷程度是科學、靈敏的，兩種術式對患者均產生了一定的創傷;但腔鏡組3 項指標均較開放組低，差異有統計學意義。分析原因可能與腹腔組切口小、對腹腔臟器干擾少、沖洗徹底、引流充分、術后疼痛相對較輕等有關。

腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術具有微創、術后患者康復快、安全、可靠等優勢，值得臨床推廣。

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