腹腔鏡輔助結直腸癌手術并發癥的臨床調查研究

邱緒文，王祖斌

(松滋市人民醫院，湖北 荊州，434200)

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，僅次于胃癌，居于惡性腫瘤發病率的第三位，近年其發病率有升高趨勢［1］。其發生發展影響因素較多，如遺傳因素、飲食習慣及慢性炎癥等都可能誘發結直腸癌。臨床檢查結合患者體檢及影像學、內窺鏡等手段，診出率較高，可達90%以上。結直腸癌的治療以手術切除為主，并結合放化療。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術越來越廣泛的應用到手術當中，目前腹腔鏡輔助結直腸癌手術是治療結直腸癌的常用成熟技術［2］，自1991年腹腔鏡首次成功引入結直腸癌手術以來，腹腔鏡輔助結直腸癌手術取得了較大進展，但手術伴隨的并發癥對患者的治療結果具有至關重要的作用。腹腔鏡輔助結直腸癌手術雖然一定程度上提高了療效，但其帶來的并發癥也不容忽視。本研究通過選取2012年4月至2014年4月我院收治的腹腔鏡輔助結直腸癌手術患者為研究對象，對其并發癥進行調查分析，旨在探討其發生原因及風險因素，并提出預防對策，提高治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2012年4月至2014年4月我院收治的腹腔鏡輔助結直腸癌手術患者118 例為研究對象，其中男65 例，女53 例;34～78 歲，平均(62.8 ±11.7)歲。術前患者均經組織病理學及腸鏡檢查確診為結直腸癌。其中升結腸癌7 例，降結腸癌5 例，結腸肝曲癌4 例，結腸脾曲癌4例，回盲部癌8 例，乙狀結腸癌26 例，直腸癌64 例。病理檢查顯示:高分化癌17 例，中分化癌59 例，低分化癌42 例。按腫瘤結直腸癌Dukes 分期分類:A 期15 例，B 期53 例，C期42 例，D 期8 例。患者無術前急性出血、穿孔及腸梗阻等癥狀，并排除感染、心肺功能障礙及凝血障礙等影響手術、結果觀測的疾病患者。

1.2 手術方法 均按照結直腸癌手術規范施術，遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則施行根治手術，D 期行姑息性手術。術前予以流質食物并配合緩瀉劑進行清腸處理。采用氣管插管與靜脈復合麻醉，左半結腸、右半結腸切除時，患者取仰臥人字形體位，頭高腳低，Dixon 術、Miles 術及乙狀結腸癌等手術時，患者取頭低腳高。臍上做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入腹腔鏡探查。分別于平臍中線、髖前穿刺5 mm、10 mm Trocar。用超聲刀切開腹膜，分離腸系膜下動脈，并將腫瘤腸管周圍血管、韌帶等分離結扎，游離結腸，將臍部穿刺孔延長5 cm，用塑料保護膜保護切口，提取橫結腸，采用直線切割閉合器切除腫瘤腸管，并放置吻合器進行銜接吻合，吻合成功后，閉合殘端，放置腹腔引流管，于盆底引流，檢查有無活動性出血，并清點器械，切除氣腹并逐層關閉腹腔。術中、術后密切監視患者體征，術后予以抗感染預防治療。

1.3 收集指標 記錄患者年齡、性別、身體質量指數、合并癥、腫瘤大小、分期及手術完成情況，并觀察術后并發癥發生情況，包括術后出血、感染、吻合口漏及梗阻等。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS 16.0 軟件進行相關分析，采用logistic 回歸進行多因素分析，計量資料采用t 檢驗，以(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 并發癥發生情況 118 例腹腔鏡輔助結直腸癌手術患者中22 例發生并發癥，發生率為18.6%。其中盆腔感染1 例，泌尿系統感染2 例，切口感染5例，氣腹征2 例，低蛋白血癥2 例，吻合口漏6 例，腸梗阻4 例，術后出血3 例;3 例患者同時出現兩種以上并發癥。

2.2 并發癥相關單因素分析 單因素分析結果見表1。影響術后并發癥的因素有年齡、體重指數、合并糖 尿 病，P 值 分 別 為0. 032、0. 004、0. 017，P＜0.05，而患者性別、腫瘤大小、Dukes 分期及手術時間等對手術并發癥的發生影響不顯著。

2.3 logistic 多因素分析 在單因素分析的基礎上進行logistic 多因素回歸分析，結果見表2。結果顯示年齡、體質量指數、合并糖尿病是腹腔鏡輔助結直腸癌手術并發癥發生的獨立危險因素，其中年齡的OR 在4.942，可信區間為1.643～17.512，體質量指數OR 在6.426，可信區間在1.851～21.639，合并糖尿病OR 在5.413，可信區間在1.349～20.478，見表2。

表1 并發癥相關單因素分析結果

表2 并發癥logistic 多因素回歸分析

3 討 論

隨著微創技術的發展，腹腔鏡越來越廣泛地應用到臨床手術治療中，目前腹腔鏡輔助結直腸癌手術是治療結直腸癌的常用成熟技術，與傳統開腹手術相比，其安全性、療效均有一定提高，腹腔鏡輔助結直腸癌創傷小、切口小，減輕了患者的身體負擔，術后康復快，因此已成為結直腸癌的主流術式［3］。但臨床手術并發癥也是影響治療效果的一大因素。因此，對腹腔鏡輔助結直腸癌手術并發癥的調查分析對臨床治療具有重要作用。腹腔鏡輔助結直腸癌手術較常見的并發癥主要有感染，包括切口感染、盆腔感染、泌尿系統感染、肺部感染、吻合口出血、吻合口漏、低蛋白血癥及腸梗阻，還有腹腔鏡特有的氣腹征、穿刺損傷等［4］。而影響并發癥發生的因素較多，患者年齡、性別及身體狀況、病情嚴重程度等均可能產生影響，具體了解哪些因素是腹腔鏡輔助結直腸癌手術并發癥的高危因素，對進一步預防與治療具有重要作用。

本研究通過隨機選取我院近兩年收治的118 例腹腔鏡輔助結直腸癌手術患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。結果顯示，118 例腹腔鏡輔助結直腸癌手術患者，共22 例發生并發癥，發生率為18.6 %。其中3 例同時出現兩種并發癥，分別為切口感染合并吻合口漏，泌尿系統感染合并術后出血，術后出血合并吻合口漏，吻合口漏并發癥發生率最高，占總患者的5. 1%，其次為切口感染，占4.2%，腸梗阻、術后出血比例分別為3. 4% 與2.5%，氣腹征、其他感染也有發生，但比例相對較低。研究報道，吻合口漏是結直腸癌術后較嚴重的并發癥之一，主要原因為吻合口張力過大，吻合器吻合不當，術前準備不充分，吻合口血運障礙及患者自身的愈合能力低等。對患者年齡、性別、合并癥、腫瘤大小、Dukes 分期、手術時間及體重指數等可能影響并發癥的因素進行單因素分析，結果發現患者年齡、體重指數及合并糖尿病是影響手術并發癥的主要因素(P ＜0.05)，其他因素影響不顯著。對顯著影響的因素進行logistic 回歸分析，年齡、體重指數、合并糖尿病是獨立危險因素，這與國內外較多文獻報道一致［5］。隨著年齡的增長，身體各機能逐漸衰退，自身免疫、修復系統功能降低，創傷愈合能力差，因此大于60 歲的患者并發癥發生率較高，這與Kapritsou 等［6］的研究結果一致。體重指數≥25 kg/m2的患者多為肥胖人群，脂肪較多影響身體代謝，容易導致“三高”癥狀，肥胖患者腹部脂肪堆積，影響手術操作視野，增大手術操作誤差，因此術后并發癥發生率也較高［7-8］，這與O＇Connor 等［9］報道的超重患者較普通患者、消瘦患者并發癥發生率高等研究結果相符。本研究結果顯示患者合并糖尿病更容易發生并發癥，這與國外研究報道一致。糖尿病是一種復雜性疾病，對機體的正常代謝可產生較大影響，容易導致內分泌失調、代謝紊亂等，進而影響各臟器功能，從而產生較多并發癥，這與Law 等［10］的研究結果一致。

綜上所述，在預防、處理腹腔鏡輔助結直腸癌手術并發癥時應考慮并發癥的高危因素，對于老年患者、肥胖患者、糖尿病患者應密切監視手術及術后狀態，嚴格無菌操作，并及時更換切口藥物、沖洗切口，加強圍手術期監控，對獨立危險因素加強防范，進一步降低并發癥發生率。

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