腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)的療效分析

吳 軍，郭傳申，賈成功，苑進(jìn)凱

(陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院，山東 聊城，252300)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及全直腸系膜切除術(shù)的普遍開(kāi)展，直腸癌尤其中低位直腸癌外科治療取得了很大進(jìn)步，保肛率、局部復(fù)發(fā)率顯著降低，提高了患者的5年生存率［1-3］。同時(shí)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃及直腸系膜廣泛切除所致骨盆神經(jīng)的破壞，不同程度地?fù)p害了患者的泌尿及生殖系統(tǒng)。隨著患者術(shù)后生存率的提高，如何在保證局部控制率的前提下，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，是直腸癌手術(shù)的研究趨勢(shì)，近年，我們根據(jù)盆腔自主神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及神經(jīng)的標(biāo)志結(jié)構(gòu)分離保護(hù)神經(jīng)，開(kāi)展了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的中低位直腸癌根治術(shù)，積累了初步經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年5月至2009年6月我們?yōu)?8 例老年男性患者施行了經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)的中低位直腸癌根治術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)分為兩組，46 例行腹腔鏡手術(shù)，32 例行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中均經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)，患者術(shù)前盆腔CT 及MRI均未報(bào)告有明顯腫瘤外侵。其中Dixon 術(shù)52 例，Mile 術(shù)17例，Hartmann 術(shù)9 例;兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。患者術(shù)前均由腸鏡病理證實(shí)。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法 患者均取頭低臀高15 度膀胱截石位。采用靜脈聯(lián)合氣管插管全麻。腹腔鏡系統(tǒng)為Stryker1088，30度腹腔鏡(Stryker)，5 mm 超聲刀(強(qiáng)生)，10 mm LigaSure(泰科)，各種常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。手術(shù)步驟:對(duì)照組取臍上2 cm繞臍右側(cè)至恥骨上正中切口，觀察組常規(guī)四孔法建立氣腹進(jìn)鏡探查后決定手術(shù)方式，以Dixon 術(shù)為例，首先分離乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)，解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈、靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈及其伴行靜脈。沿Holy plane 間隙銳性分離，保護(hù)盆自主神經(jīng)，低位直腸腫瘤的骶前分離至尾骨尖。切開(kāi)直腸前的腹膜返折，于Denonvillier 筋膜間隙分離直腸前壁與精囊。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少2 cm。在腫瘤下方2 cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。下腹做小切口，將包括腫瘤在內(nèi)的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外切除。將圓形吻合器抵釘座放入近端結(jié)腸，重建氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下做乙狀結(jié)腸－直腸端端吻合。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，切除標(biāo)本的淋巴結(jié)數(shù)量，電話及門診以隨訪或問(wèn)卷方式調(diào)查手術(shù)后排尿功能、性功能，局部復(fù)發(fā)率及5年生存率。術(shù)后膀胱功能評(píng)定:以殘余尿量≤50 ml 作為膀胱排尿功能完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)情況可分為3 級(jí)，1 級(jí)為拔除尿管后自主排尿且殘余尿量小于50 ml，2 級(jí)為拔除尿管后殘余尿量50～100 ml，包括術(shù)后留置尿管2 周以上者，3 級(jí)為拔除尿管后殘余尿量100 ml 以上，須留置導(dǎo)尿者。性功能分3 級(jí):1級(jí)陰莖勃起完成性交(可以射精)或自覺(jué)與術(shù)前無(wú)變化，2 級(jí)為可以勃起性交但是不能射精或自覺(jué)較術(shù)前減退，3 級(jí)為陰莖不能勃起或勃起不能完成性交［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，生存分析采用log-rank 時(shí)序檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P =0.00124 ＜0.05)，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P=0.00625 ＜0.05)，對(duì)照組術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)量較觀察組多(P=0.00004 ＜0.01)，兩組患者術(shù)后排尿功能(P=0.213)及性功能障礙(P =0.934)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3年患者局部復(fù)發(fā)率觀察組為4.35%，對(duì)照組為6.25%，(P=0.883)，5年生存率觀察組為69.6%，對(duì)照組為62.5%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.515)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)療效的比較(±s)

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3 討 論

隨著老年人對(duì)生活質(zhì)量要求的普遍提高及微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中表現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)也越來(lái)越明顯，研究顯示，傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70%，50%以上患者出現(xiàn)勃起功能障礙，59%的患者出現(xiàn)射精功能障礙;而腹腔鏡直腸癌手術(shù)最大程度地保護(hù)了老年患者的泌尿、生殖系統(tǒng)功能。由于鏡下解剖層面更易顯露與辨認(rèn)，術(shù)中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)尤其盆腔神經(jīng)的保護(hù)也更為確切，從而避免或減少了盆自主神經(jīng)的損傷，筆者在腹腔鏡下完成的46 例手術(shù)效果令人滿意。

作者認(rèn)為，經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)手術(shù)要點(diǎn)包括:術(shù)者與助手間的默契配合十分重要，第一助手應(yīng)以恰當(dāng)、適度張力的牽拉協(xié)助顯露解剖平面，并幫助術(shù)者尋找解剖層次，持鏡助手保持穩(wěn)定及清晰的手術(shù)視野，根據(jù)盆自主神經(jīng)的走行特點(diǎn)分層次分水平解剖，現(xiàn)總結(jié)了下述三個(gè)水平的神經(jīng)保護(hù)策略。

3.1 上腹下神經(jīng)叢主干水平的保護(hù) 處理腸系膜下血管根部時(shí)，應(yīng)離開(kāi)根部1 cm 左右行結(jié)扎離斷，避免傷及腸系膜下動(dòng)脈神經(jīng)叢，于骶骨岬水平分離系膜時(shí)，注意勿損傷此神經(jīng)。具體操作方法為:處理腸系膜下血管根部時(shí)，助手牽引腸系膜的方向應(yīng)分別向上外側(cè)及下外側(cè)，幫助辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處，術(shù)者反向牽拉使乙狀結(jié)腸系膜保持張力，并使系膜與上腹下神經(jīng)叢之間產(chǎn)生潛在腔隙，用超聲刀打開(kāi)系膜，即可輕松找到正確的解剖間隙，循此間隙用電鉤操作協(xié)助保護(hù)上腹下神經(jīng)叢，同時(shí)將腸系膜下動(dòng)脈后方組織一起推向后方，此處應(yīng)仔細(xì)小束分離，避免大束結(jié)扎，并于系膜外側(cè)墊小紗布，作為解剖深度的指引。見(jiàn)圖1。

3.2 腹下神經(jīng)水平的保護(hù) 臟層筋膜、壁層筋膜的疏松間隙即“Holy plane”間隙，這是一個(gè)無(wú)血管的疏松組織間隙，腫瘤一般不會(huì)穿過(guò)，操作應(yīng)緊靠直腸上動(dòng)脈背側(cè)進(jìn)行，同時(shí)助手向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即可找到，注意保持盆筋膜臟層的完整性并順間隙向下分離，于腹下神經(jīng)、骶前血管之前向肛門方向銳性分離，只要在此間隙內(nèi)分離即可避免對(duì)兩側(cè)腹下神經(jīng)的損傷。見(jiàn)圖2。

3.3 下腹下神經(jīng)叢(盆叢)水平的保護(hù) 在處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，宜先游離直腸后方，循后方臟層筋膜向側(cè)方游離，再分別將直腸牽向?qū)?cè)，處理兩側(cè)的側(cè)韌帶［2-3］，此時(shí)直腸兩側(cè)的結(jié)構(gòu)已變菲薄，超聲刀或電凝鉤在盆叢內(nèi)側(cè)切斷側(cè)韌帶，助手牽拉應(yīng)適度，過(guò)度則將盆叢牽起而誤認(rèn)為直腸側(cè)韌帶切斷。見(jiàn)圖3。

圖1 上腹下神經(jīng)叢主干(箭頭所示)

圖2 右側(cè)腹下神經(jīng)(箭頭所示)

圖3 下腹下神經(jīng)叢(箭頭所示)

本研究顯示，在保證腫瘤根治原則的前提下，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)在排尿功能、性功能、局部復(fù)發(fā)率及5年生存率等指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且觀察組手術(shù)出血量少，與對(duì)照組相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，但觀察組切除標(biāo)本淋巴結(jié)數(shù)量不及對(duì)照組，其原因可能與腔鏡下的器械操作缺少觸感，不易辨別盆腔淋巴結(jié)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，至于是否會(huì)影響到清掃的徹底性，我們將積累更多臨床觀察資料，并對(duì)切除淋巴結(jié)的陽(yáng)性率進(jìn)行進(jìn)一步比較，不可否認(rèn)腔鏡初期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，帶來(lái)相應(yīng)的麻醉及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能增加，但對(duì)于腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)十分嫻熟的醫(yī)生而言，此手術(shù)仍是安全、可靠且能帶來(lái)滿意術(shù)后效果的治療方法，相信隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步及操作的不斷熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)大大縮短，淋巴結(jié)切除數(shù)量也會(huì)增加，更能體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的價(jià)值。盡管如此，我們還是要清楚的認(rèn)識(shí)到，中低位直腸癌的腔鏡手術(shù)治療必須實(shí)行嚴(yán)格的“個(gè)體化”，不應(yīng)是主觀的，對(duì)于腫瘤廣泛外侵的患者，單純強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)不能達(dá)到根治目的，應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與患者獲益，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用［5］。

腹腔鏡中低位直腸癌經(jīng)“Holy plane”間隙保留盆自主神經(jīng)的根治術(shù)還在起步與探索階段，目前在我國(guó)此術(shù)式尚未普遍開(kāi)展，有關(guān)報(bào)道不多，筆者在腹腔鏡下完成46 例手術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，患者在排尿功能、性功能，局部復(fù)發(fā)率及5年生存率等指標(biāo)上無(wú)明顯差異，而且觀察組手術(shù)出血量少，具有明顯優(yōu)勢(shì)，效果尚滿意。但還需要進(jìn)行大樣本的研究，研究指標(biāo)不僅包括術(shù)后膀胱功能及性功能，還應(yīng)包括對(duì)切除淋巴結(jié)的陽(yáng)性率及術(shù)后對(duì)腸道功能影響的研究，以進(jìn)一步對(duì)腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)中低位直腸癌根治術(shù)做出準(zhǔn)確合理的評(píng)價(jià)。

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