快速康復外科在老年肺癌胸腔鏡手術中的應用研究

王峻峰，倪 斌，馬海濤

(1.解放軍第一00 醫院，江蘇 蘇州，215007;2.蘇州大學附屬第一醫院)

國內外文獻報道電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺癌根治術完全可達到與傳統開胸肺癌根治術相同的治療效果，具有創傷小、痛苦輕、住院時間短、肺功能損失小、術后康復快等優點［1-4］。因肺癌患者多為老年人，伴隨疾病多、耐受性差、術后身體恢復慢，VATS 能最大限度地減小創傷、減少應激，利于老年患者的恢復。快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念是通過圍手術期多學科優化合作的措施，將新技術與傳統方法的改進相結合，減少手術應激與并發癥，達到加快手術恢復、縮短住院時間、減少治療費用的目的［5］。近年FTS 應用于肺癌腔鏡外科正逐步為臨床胸外科醫生所接受。本文研究了2011年6月至2014年6月我院及蘇州大學附屬第一醫院心胸外科108 例老年肺癌患者的臨床資料，其中54 例老年肺癌患者圍手術期應用FTS，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2011年6月至2014年6月收治的108 例65 歲以上行VATS 肺切除術的肺癌患者，65～78歲，男72 例，女36 例。采用單盲隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組54 例。觀察組圍手術期應用FTS 理念處理，對照組常規術前、術后管理。兩組患者術前胸部CT 提示肺部結節或腫塊，病灶直徑0.8～5.2 cm，術前經纖維支氣管鏡或術中冰凍病理明確診斷為肺癌，排除嚴重心功能不全、明顯胸膜粘連、縱隔淋巴結明顯腫大或鈣化，術前臨床分期大于ⅢA期的患者，術前評估能通過微創完成手術。剔除因術中致密粘連或肺動脈損傷中轉開胸及術中根據情況改行全肺切除的患者。具體臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料情況的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料情況的比較(±s)

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續表1

1.2 術前準備 兩組患者術前均行健康宣教，告知其術中、術后可能出現的情況及注意事項，觀察組術前進行有效的咳嗽、咳痰及呼吸功能鍛煉［6］，對照組術前常規呼吸道準備。觀察組患者術前晚進流質飲食，術前2 h 飲糖鹽水300～500 ml;對照組術前常規禁食12 h，術前4 h 禁飲。

1.3 手術方法 兩組患者均使用靜吸復合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，均為全腔鏡單操作孔手術，切口長度3～6 cm(圖1)，術中過程見圖2～圖6(左上肺葉切除)。手術開始前留置尿管。觀察組注意術中保溫，使用手術床變溫毯，預先加溫輸注液體，使手術中患者的體溫保持在36℃左右，術中控制補液，總量不超過1 000 ml，當日限制補液(≤33 ml·kg-1·d-1);對照組不使用保溫措施，常規補液(＞33 ml·kg-1·d-1)，術后補液量約1 500 ml·d-1。兩組患者均行常規標準系統性淋巴結清掃，上葉切除留置上、下各一根胸管，下葉切除留置下胸管一根。

1.4 術后護理

1.4.1 鎮痛方法 兩組患者術后胸部疼痛的評價采用視覺模擬VAS 評分法［7］，觀察組患者術后前3 d 預防性使用鎮痛藥物，對照組患者不預防性使用鎮痛藥物。兩組患者術后前3 天進行疼痛評分，每日上、下午在患者完全清醒的情況下各進行一次，以患者回憶的最痛時段的評分作為當日評分。根據疼痛評分結果，當VAS 評分≥4 分時肌注鹽酸哌替啶75～100 mg 鎮痛。

1.4.2 下床活動及飲食 觀察組患者術后當天清醒4 h 后即開始鼓勵下床、深呼吸、咳嗽，飲糖鹽水200～300 ml;術后第1 天拔除導尿管，下地行走，對照組術后第2～3 天拔除導尿管后才下床活動。觀察組術后前3 天補液量一般不超過500 ml·d-1，術后第1 天開放正常飲食，適當控制飲水量。對照組術后前3 天補液量一般不超過1 500 ml·d-1，第1 天開放半流飲食，飲水量不限制。

1.4.3 胸管拔除 觀察組患者拔管指征:胸腔閉式引流瓶中無漏氣，胸水量小于300 ml·d-1，且非血性、乳糜、膿性，胸片提示肺基本復張(＜10%肺壓縮)。對照組按傳統標準:胸腔閉式引流瓶中無漏氣、胸水量＜100 ml·d-1、胸片提示肺復張良好。

1.5 出院標準 拔除胸腔引流管、無嚴重并發癥或并發癥已得到有效控制。

1.6 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后前3 d VAS 評分、術后下床活動時間、術后胸管拔除時間、術后住院時間、術后并發癥發生率、術后再次胸腔穿刺率。術后并發癥發生率根據美國疾病防治中心(US centers for disease control and prevention，CDC)手術患者并發癥的定義確定。

1.7 統計學處理 數據均采用SPSS 19.0 軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、基礎疾病、切除肺葉、術后病理類型、TNM 分期差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 術后情況 兩組均無手術死亡病例。兩組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔穿刺率及術后并發癥發生率差異無統計學意義(P ＞0.05)。兩組患者術后前3 d VAS 評分、術后下床活動時間、術后胸管拔除時間、術后住院時間、術后費用差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

圖1 腔鏡單操作孔(術后的切口)

圖2 打開上下肺裂，顯露葉間血管

圖3 離斷上葉肺靜脈

圖4 分離出上葉肺氣管

圖5 顯露上葉肺動脈分支

圖6 取出肺標本

表2 兩組患者術中、術后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術中、術后情況的比較(±s)

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繼表2

3 討 論

VATS 肺癌根治術已成為美國胸科醫師協會(American college of chest physicians，ACCP)肺癌治療指南中肺癌的標準手術方式，肺癌患者行VATS，明顯加快術后恢復。丹麥外科醫生Kehlet 2001年提出了FTS 的概念，并在多種手術患者中積極探索其臨床可行性及優越性［8-9］。國內外許多學者在胃、甲狀腺、結直腸等手術中對其應用的可行性與有效性進行了研究，并取得了滿意的效果［10-12］。FTS 理念在老年肺癌腔鏡外科中尚未廣泛應用，本研究中，我們對隨機分配的108 例胸腔鏡手術老年肺癌患者分別施行FTS 與常規治療，通過術前宣教、口服補液、術中保溫、術中及術后限制補液量、術后早期下床活動、盡早拔除胸管、術后前3 d 預防性鎮痛等FTS 措施，結果表明FTS 可有效減少術后疼痛，縮短住院時間，減少治療費用。FTS 未增加患者術后切口愈合不良、肺部感染、泌尿感染、肺不張等并發癥發生率，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義。

術前宣教及有效的呼吸道準備是術后恢復過程中非常重要的因素。術前詳細宣教是使患者熟悉了解治療的每一步計劃。本研究向觀察組患者詳細說明治療的每一步計劃、所采取的措施，告訴患者手術前后一些淺顯易懂的知識，尤其要突出快速康復治療縮短住院時間、減少醫療費用、加快術后康復的優點，這樣可減輕患者緊張、焦慮、恐懼等情緒，降低對手術所造成的負面影響，利于建立患者對手術的信心。在術前飲食方面，有研究顯示，麻醉前2 h 進清流飲食非常安全，不會增加麻醉時反流所致的呼吸系統并發癥及對術后造成的不良影響［13］。本組資料顯示，觀察組患者在術前晚進流質飲食，術前2 h飲糖鹽水300～500 ml，對麻醉插管及手術并未造成明顯影響，表明術前2 h 清流質飲食是安全的。而術前呼吸功能鍛煉可減少肺部并發癥［14］，充分的術前準備可加速術后康復，減少手術并發癥的發生。

手術過程中，限制性補液利于患者術后快速康復，術中、術后大量輸液維持理想血壓，會導致術后應激抗利尿激素分泌增加，機體容易出現水鈉潴溜，大量輸液將加重心血管負擔，延緩術后胃腸道功能恢復，增加腸麻痹時間。此外，圍手術期靜脈補液會抑制兒茶酚胺、糖皮質激素等分泌，可能導致肺間質水腫并引起肺部感染，增加術后并發癥發生率，延長住院時間［15-16］。因此限制補液對降低患者術后肺部感染具有積極意義，同時也利于改善氧合彌散、減少胸腔積液的產生，利于及早拔除胸腔引流管。本研究中觀察組患者于術日及術后前3 d 較嚴格地控制補液量，臨床未見水、電解質循環失衡及代謝紊亂，術后恢復情況明顯改善。術中保溫也很重要，術中低溫可導致一系列不良后果［17］，如使術后切口感染率升高2～3 倍，增加術中失血量及術中、術后心血管并發癥的發生率，進而延緩患者的術后康復。本研究中，觀察組患者術中注意保溫，使用輸液加溫器加溫輸注液體，術中患者體溫保持在36℃左右，利于術后康復。

術后疼痛可引起很強的應激反應，興奮交感神經，促使體內釋放多種激素，造成血糖升高與負氮平衡，患者血壓升高、心動過速、心律失常，還會對呼吸產生明顯影響，通氣量減少，CO2潴留增加。因此，充分的預防性鎮痛對患者術后康復尤為重要。鼓勵患者及早下床活動、不插或盡早拔除導尿管，這些措施的使用可促進患者盡早開始行走、深呼吸及用力咳嗽，利于加速血液循環，促使余肺盡早充分膨脹，減少肺不張及肺部感染的發生，同時也利于減少下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的產生。國內外的一些研究支持在不影響手術效果、不增加并發癥發生的前提下盡早拔除胸腔引流管，可有效減輕術后疼痛，促進患者自主咳嗽、早日下床活動，減少肺部并發癥，縮短住院時間［18-20］。本研究中我們將觀察組的拔管指征從小于100 ml·d-1調整為300 ml·d-1，可觀察到術后并發癥發生率、再次胸腔穿刺率并無明顯增加;因此我們認為無漏氣、胸水量小于300 ml·d-1且非血性、乳糜、膿性、胸片提示肺基本復張(＜10%肺壓縮)可成為術后胸管拔除的新標準。

本研究中觀察組在微創手術后應用FTS 理念進行管理，在創傷減輕的基礎上盡早拔除胸管、降低疼痛發生、減少應激反應，使FTS 理念能發揮更大的效能。觀察組患者術后拔胸管時間、下床活動時間提前、術后住院時間縮短、術后前3 d VAS 評分及術后費用下降，因此，我們認為老年肺癌外科患者術后采用以VATS 為中心的FTS 理念管理，利于患者術后康復，可使患者的術后康復獲得最大化受益。

［1］Padilla Alarcón J，Pe?alver Cuesta JC.Experience with lung resection in a fast-track surgery program［J］.Arch Bronconeumol，2013，49(3):89-93.

［2］Karasaki T，Nakajima J，Murakawa T，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy preserves more latissimus dorsi muscle than conventional surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8(3):316-319.

［3］Whitson BA，Groth SS，Duval SJ，et al.Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(6):2008-2016.

［4］Tomaszek SC，Cassivi SD，Shen KR，et al. Clinical outcomes of video-assisted thoracoscopic lobectomy［J］. Mayo Clin Proc，2009，84(6):509-513.

［5］Ansari D，Gianotti L，Schr?der J，et al.Fast-track surgery:procedure-specific aspects and future direction［J］.Langenbecks Arch Surg，2013，398(1):29-37.

［6］王峻峰，袁挺，邵明永，等.老年食管癌手術患者術前呼吸道準備與術后肺部并發癥分析［J］. 實用老年醫學，2015，29(3):255-256.

［7］倪斌，馬海濤，周加華，等.肋間神經冷凍對開胸術后切口處感覺近遠期的影響［J］. 中華胸心血管外科雜志，2011，27(10):615-617.

［8］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322(7284):473-476.

［9］Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391(5):495-498.

［10］Kim JW，Kim WS，Cheong JH，et al.Safety and efficacy of fast-track surgery in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:a randomized clinical trial［J］.World J Surg，2012，36(12):2879-2887.

［11］Palmieri RM，Amodio P，Feroce A，et al.Effectiveness of fast-track rehabilitation in colorectal cancer resection for elderly patients:an Italian single center preliminary experience［J］.Digest Liver Dis，2013，45(Suppl 2):S187.

［12］Kehlet H，Slim K.The future of fast-track surgery［J］.Br J Surg，2012，99(8):1025-1026.

［13］Soop M，Nygren J，Myrenfors P，et al.Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance［J］.Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，280(4):E576-583.

［14］喻鵬銘，何成奇，謝薇，等.術后肺部并發癥的胸科物理治療［J］.中國康復醫學雜志，2009，24(5):462-466.

［15］Lobo DN，Bostock KA，Neal KR，et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection:a randomised controlled trial［J］.Lancet，2002，359(9320):1812-1818.

［16］Rahbari NN，Zimmermann JB，Schmidt T，et al.Meta-analysis of standard，restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery［J］.Br J Surg，2009，96(4):331-341.

［17］Bock M，Müller J，Bach A，et al.Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy［J］.Br J Anaesth，1998，80(2):159-163.

［18］Hessami MA，Najafi F，Hatami S. Volume threshold for chest tube removal:a randomized controlled trial［J］. J Inj Violence Res，2009，1(1):33-36.

［19］Younes RN，Gross JL，Aguiar S，et al.When to remove a chest tube?A randomized study with subsequent prospective consecutive validation［J］.J Am Coll Surg，2002，195(5):658-662.

［20］張曄，李輝，胡濱，等.肺葉切除術后早期拔除胸腔引流管的前瞻性隨機對照研究［J］.中華外科雜志，2013，51(6):533-537.