兩種腹腔鏡手術治療巨脾的療效研究

許 斌，劉 妮，許建華

(1.恩施州民族醫院，湖北 恩施，445000;2.重慶黔江民族醫院;3.湖北民族大學附屬民大醫院)

腹腔鏡脾切除術已成為治療正常脾徑患者的首選方法，而對于大多數巨脾患者，由于伴有脾功能亢進，脾臟血管粗大、彎曲復雜、血管數量較多及操作空間有限，行腹腔鏡脾切除術時容易引起血管損傷、手術被迫中轉，不僅取脾困難，且危險性較大［1］。研究證實［2］，雖然手助腹腔鏡脾切除術(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)僅有一個輔助切口，但相比完全腹腔鏡、開腹手術等，仍具有較高的安全性與可行性。本研究通過回顧分析近年我院收治的50 例門靜脈高壓癥伴脾亢患者，旨在進一步探究手助巨脾微創切除及同步脾血回輸在此類患者中的應用效果，為臨床手術操作提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2014年1月我院收治的50 例門靜脈高壓癥伴脾亢患者，均符合中醫血瘀阻絡證型肝硬化門脈高壓癥診斷標準［3］。按B 超測量脾臟長徑結果:＞20 cm 為重度脾腫大(30 例)，≤20 cm 為中度脾腫大(20 例)。根據患者意愿分成完全腹腔鏡組(n =20)與手助腹腔鏡組(n=30)。兩組患者的選擇標準完全一致，術前患者必須經過內科治療血小板達到80 ×109/L 方可施術;對于內科治療無效者，應輸血或輸血小板，在血小板上升至60 ×109/L后方可施術。肝功能必須達到Child-Pugh B 級。兩組患者的體重、年齡、性別、肝功能分級等差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 入選標準與排除標準 入選標準:(1)術前未行輸血;(2)重度脾亢(白細胞計數:0.8～2.5 ×109/L，血小板:20～30×109/L，血紅蛋白:6.5～9.1 g/L)。排除標準:(1)心功能不全、三級高血壓疾病等嚴重的心血管疾病;(2)嚴重糖尿病、血糖水平控制不良;(3)中、重度貧血及淋巴腫瘤、HIV感染等造血系統慢性疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 手助腹腔鏡巨脾切除術 采用氣管內插管全身麻醉，患者取右側傾斜仰臥體位，45 度墊高左側，于臍下緣穿刺，建立氣腹后，置入10 mm 腹腔鏡，于上腹部正中位置切開6～7 cm，放置HandPort 手助裝置，輔助左手進入腹腔，使用一塊濕紗巾包裹左手腕，以防漏氣。在非氣腹狀況下由輔助手協助在左側腹直肌外緣臍旁2～4 cm 處穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力維持在13～15 mmHg。按照患者具體的脾臟直徑在脾臟下方及左側腋前線穿刺12 mm Trocar作為主要操作孔，在輔助手牽拉下，沿脾下極用超聲刀依次分離脾腎韌帶、脾結腸韌帶，向內側牽拉脾臟后，分離脾膈韌帶。依據患者狀況分離脾胃韌帶，應用不同方案離斷脾蒂。對于分散型脾門血管，應用輔助手拇指與食指協助分離，每分支的近心端分次用Hem-o-lok 三重夾閉，鈦夾夾閉脾端，切除脾臟。對于主干集中型脾蒂，則應用Endo-GIA 直接切斷。如脾門巨大靠近手助切口，則解除手助與氣腹裝置，脾蒂直視下結扎斷脾。切除脾臟并裝入無菌標本袋或經手助切口取出。見圖1。

1.3.2 完全腹腔鏡巨脾切除術 采用氣管內插管與靜脈復合麻醉，患者取右側傾斜仰臥位，于臍下緣穿刺、建氣腹后，置入30 度腹腔鏡探查全腹腔，使用無損傷抓鉗于右側拉壓胃體，抬起脾下極、分離脾結腸韌帶及脾下極小血管，切除脾臟并裝入無菌塑料袋。見圖2。

兩種手術均使用自體血回輸裝置(京精醫療設備血液回輸機3000P)，離斷脾蒂行后，于腹腔鏡下剪切脾蒂遠斷端部分，釋放脾血且立刻使用血液回輸機吸引器吸引脾血，經血液抗凝處理后回輸體內。

圖1 手助腹腔鏡巨脾切除術。

圖2 完全腹腔鏡巨脾切除術

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料與計數資料分別采用(±s)與百分比表示，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中、術后兩組患者相關指標的對比 HALS組使用的手輔助裝置對手術操作基本不產生影響，氣腹保持良好，平均每例患者節省費用約2 000 元，術中無一例中轉開腹。HALS 組與完全腹腔鏡組術中出血量、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。完全腹腔鏡組發生切口感染1 例。HALS組手術時間、取脾時間、術后住院時間均短于完全腹腔鏡組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.2 不同程度脾腫大患者的比較 重度脾腫大患者術中出血量、手術中轉率均顯著高于中度脾腫大患者，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。6 例重度脾腫大患者先行完全腹腔鏡巨脾切除術，由于術中空間小、術中出血難以控制，0.5 h 后中轉為開腹手術。平均同步脾血回輸血液(500. 35 ±112.26)ml，患者經同步脾血回輸后血紅蛋白水平［(119.21 ±8.70)g/L］顯著高于輸血前［(98.21 ±5.62)g/L］，差異有統計學意義(χ2=14.337，P =0.000)。

表2 兩組患者術中、術后指標的比較(±s)

表2 兩組患者術中、術后指標的比較(±s)

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表3 不同脾臟長徑手術結果的比較(±s)

表3 不同脾臟長徑手術結果的比較(±s)

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3 討 論

巨脾癥患者往往由于病理性脾、脾臟長徑大，需行手術切除治療。采用完全腹腔鏡巨脾切除術雖然技術可行，但術中空間小、術中出血難以控制，存在較大的危險性，而采用手輔助裝置手助巨脾微創切除術則在一定程度上解決了完全腹腔鏡巨脾切除術的難題。本研究中，HALS 組所使用的手輔助裝置對手術操作基本不產生影響，氣腹保持良好，平均每例患者節省費用約2 000 元，術中無一例患者中轉手術，且未出現圍手術期死亡，進一步證實了手輔助裝置手助巨脾微創切除術的經濟適用價值。有研究［4］指出，與傳統開腹手術相比，手助腹腔鏡手術疤痕輕微，術中出血量少，術后胃腸功能恢復快，安全，可行性較高。但完全腹腔鏡巨脾切除術與手助巨脾微創切除術的對比研究仍較少，本研究通過對比兩種手術方式的療效，旨在為進一步推廣手輔助裝置手助巨脾微創切除術提供參考。

行完全腹腔鏡巨脾切除術時，由于難以控制術中大出血，容易導致手術失敗，尤其肝硬化患者，術中容易發生瞬間大量出血［5］，最終導致患者血壓急速降低，甚至引起肝功能受損［6］。本研究中共5 例中度脾腫大患者采用完全腹腔鏡手術治療，無一例中轉開腹，另15 例重度脾腫大患者先采用完全腹腔鏡巨脾切除術，由于術中空間小、術中出血難以控制，6 例患者0.5 h 后中轉為開腹手術，這提示完全腹腔鏡手術在脾腫大患者的治療中仍缺乏較大安全性。為避免中轉手術、控制術中出血量，對脾蒂的正確處理是手術成功的關鍵，手輔助裝置手助巨脾微創切除術利于脾臟的牽引及暴露［7-8］，且能有效控制脾蒂［9］。本研究中，剪切脾蒂前均先用左手控制脾蒂后再行分離，可預防脾蒂的受損，從而降低了術中大出血的發生率。手助腹腔鏡巨脾微創切除術不會對門靜脈高壓形成的腹壁側支循環產生破壞，組織創傷小，便于中轉開腹［10-11］，但手助裝置切口、穿刺孔等的設計仍應做到合理，不僅要考慮到為輔助左手提供操作空間，還要防止手助裝置被刺破，我們在置入10 mm 腹腔鏡(觀察孔)與12 mm Trocar(操作孔)時，均根據患者脾臟的大小與手助切口的距離確定。

通過對比兩組術中、術后指標發現，HALS 組手術時間、取脾時間、術后住院時間均短于完全腹腔鏡組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，這與國內鄧小榮等［12］報道的結果相近。出院時間的差異可能與手助腹腔鏡巨脾微創切除術患者恢復快有關。本研究中重度脾腫大患者術中出血量、手術中轉率均顯著高于中度脾腫大患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，這表明對于中度脾腫大患者，手輔助裝置手助腹腔鏡巨脾微創切除術較重度脾腫大患者更安全、簡捷。

脾臟過大會增加患者的手術風險及操作難度，巨脾患者行全腹腔鏡手術，存在脾臟取出、術中出血控制困難等問題，在手術時間長的情況下，不能應用常規標本袋將切除脾臟納入袋中。而在腹腔內粉碎又存在一定危險。首先脾臟溶解后在腹腔內的殘留可導致患者原有疾病復發、出血及腸梗阻;其次，脾臟鄰近結構也可能受到粉碎機的損傷。手輔助腹腔鏡可降低微創手術的難度，完成在完全腹腔鏡下難以完成的復雜手術。手輔助腹腔鏡可通過手的靈活應用，恢復手的觸覺，多角度無創牽拉脾臟，依據血管搏動確定血管根部位置，達到控制術中出血的目的。避免了盲目牽拉其他臟器，降低了中轉開腹率，達到增加手術安全性的目的。

綜上所述，相比完全腹腔鏡巨脾切除術，采用手輔助裝置手助腹腔鏡巨脾微創切除術治療門靜脈高壓癥伴脾亢患者，操作更快捷，安全性更高，同步脾血回輸利于患者血紅蛋白水平的恢復，具有臨床推廣價值。

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