應用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術的臨床研究*

肖昌武，邱 容，戴 毅，李 寧

(1.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧，629000;2.四川大學華西醫(yī)院)

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及手術經驗的提升，越來越多的傳統開腹手術被腹腔鏡手術替代，腹腔鏡脾切除術得到廣泛發(fā)展，由于常規(guī)腹腔鏡脾切除術中存在大出血、胰瘺、胃腸道損傷等風險，為腹腔鏡脾切除術帶來了一定的難度，為此，我們采用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術，最大限度避免了上述風險，取得了很好的療效。2012年9月至2014年9月我院采用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術21例，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21 例患者中男11 例，女10 例，25～61 歲。其中肝硬化門脈高壓脾亢5 例，脾破裂8 例，脾膿腫3 例，特發(fā)性血小板減少性紫癜2 例，脾囊腫2 例，脾膿腫合并膽管結石膽管炎1 例。11 例有腹痛癥狀，皮膚紫癜2 例，上消化道出血5 例，Child-Pugh 分級均為A 級。15 例血小板小于3 ×109/L，CT 或腹部超聲提示脾臟占位6 例，脾破裂8例，脾臟腫大7 例。

1.2 手術方法 患者均取分腿仰臥位，頭高足低，右側傾斜30°。分別于臍緣左上方(觀察孔)、劍突下、左鎖骨中線與經臍水平連線交點(主操作孔)及左腋中線與經臍水平連線交點穿刺10 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar。術者立于患者右側，扶鏡醫(yī)師立于雙腿間，一助立于患者左側。超聲刀切斷胃結腸韌帶，打開網膜囊，近胰腺體尾部分出脾動脈，引過7 號絲線做預留阻斷用。用超聲刀切斷脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾結腸韌帶、脾膈韌帶。在脾門區(qū)處貼脾臟仔細游離脾二級動、靜脈，用絲線結扎或血管夾夾閉后切斷(圖1)，切除脾臟。水平切開左上腹12 mm 孔約3 cm，將脾臟裝袋后剪成條狀經此孔取出。常規(guī)于脾窩留置腹腔引流管，結束手術。

圖1 貼脾臟游離脾二級動、靜脈，血管夾夾閉后切斷

2 結 果

21 例均成功施行二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術，其中5 例同時行腹腔鏡賁門周圍血管離斷術，1 例同時完成腹腔鏡膽囊切除術、膽總管切開取石、T 管引流術。術中生命體征平穩(wěn)，手術時間55～150 min，平均(78.4 ±27.3)min，術中出血量50～300 ml，平均(75.5 ±29.1)ml，術后胃腸功能恢復時間24～48 h，平均(31 ±15.1)h，術后48～72 h拔除腹腔引流管，術后切口感染1 例，無出血、胃腸瘺、血栓、胰瘺等嚴重并發(fā)癥，術后住院6～10 d，平均住院時間(6.0 ±3.1)d，采用二級脾蒂離斷法的手術費用平均為(13 115.7 ±795.7)元，明顯少于Endo-GIA 法的(15 624.4 ±657.1)元。出院后約2周可恢復正常工作生活。本組無死亡病例，隨訪3個月至2年，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

自1992年Delaitre 等［1］報道LS 以來，LS 得到了廣泛認可與開展，目前已被視為血液病脾切除術的金標準［2］。脾切除術關鍵是脾蒂的處理。脾蒂大塊結扎離斷稱為一級脾蒂離斷法［3］，而二級脾蒂分別結扎離斷稱為二級脾蒂離斷法［4-5］。目前，在一級脾蒂離斷手術中，常使用Endo-GIA 直接夾閉脾蒂，手術費用大，且由于脾蒂太大等有導致術中大出血、胰瘺等風險，我們采用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡脾切除術最大限度地避免了大出血、胰瘺等風險，安全，有效，且費用較少［6］。

3.1 脾動脈的處理 超聲刀切斷胃結腸韌帶，打開網膜囊，近胰腺體尾部分出脾動脈，引7 號絲線做預留阻斷用。在患者一般情況差、脾臟較大、脾臟周圍結構不清等操作困難的情況下，應阻斷脾動脈，減少脾臟血流，使脾臟縮小以增大間隙，或控制術中出血，出血減少后再行脾臟切除術;反之可不行脾動脈阻斷，因為考慮到脾血管阻斷可能造成血管壁損傷從而導致血栓形成，甚至影響胰腺的血供。本組肝硬化門脈高壓脾亢患者5 例，脾臟大、又有較多曲張血管;脾膿腫1 例患者，脾臟大且粘連緊密，造成解剖不清，脾動脈結扎后行脾切除術，手術順利，效果滿意。

3.2 脾臟的游離 一般先游離脾下極，由于重力的作用脾臟下移，再向上游離。游離切斷韌帶時注意胃腸道的保護，以免造成胃腸道損傷，不要過分緊貼脾臟，嚴禁鉗夾牽拉脾臟，必要時可用小紗布條裹住尖細的手術器械頭部保護脾臟，切忌粗暴用力，以免損傷脾臟。本組3 例術中脾臟不慎被手術器械刺破，導致脾臟出血，直接影響手術的進行，其中1 例險些中轉開腹，但經紗布壓迫、電凝等處理后出血停止。出現上述情況均在開展手術初期，隨著術者技術水平的提高及經驗的增加，未再出現。

3.3 脾蒂的處理 脾蒂的處理是脾切除的關鍵，在脾切除過程中由于脾門血管較多，靜脈壁薄、脾臟質地軟等因素易致出血、脾臟損傷等風險，因此解剖二級脾蒂動作應輕柔，靠近脾臟但不要過分貼近脾臟，采用分離鉗或吸引器逐支分離出脾葉血管，用血管夾夾閉離斷。對于不能分開的成簇血管束可用Endo-GIA 離斷。術中遇到出血時不必驚慌，用分離鉗夾住或紗布壓住出血處，吸引器沖洗手術視野，找到出血血管后進行夾閉或縫扎。如不能控制出血，可考慮手助腹腔鏡手術或中轉開腹。本組1 例肝硬化門脈高壓脾亢患者，解剖二級脾蒂時由于曲張血管多，為防止傷及脾門的曲張血管而過分靠近脾門，導致脾臟損傷、靜脈破裂，血瞬間大量涌出，鉗夾出血點，沖洗術野后用血管夾夾閉，脾臟破裂處紗布壓迫止血成功。

3.4 并發(fā)癥的處理 有資料顯示，腹腔鏡二級脾蒂離斷法有效可靠，殘端夾閉組織少，可減少術后脾熱的發(fā)生。同時，處理二級脾蒂與胰尾分離，避免了損傷胰尾的可能［7］。本組病例無胰腺損傷、術后出血、脾熱、血栓形成、胰瘺等發(fā)生，僅1 例術后切口感染，發(fā)生率4.8%，此病例系肝硬化患者，考慮可能為肝硬化免疫力下降，抵抗力低導致術后切口感染，經換藥、抗炎等治療治愈。隨訪3 個月至2年，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，腹腔鏡二級脾蒂離斷法安全、可靠，且能有效減少術中出血、控制手術費用，減少了胰尾損傷、胰瘺、術后脾熱等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

［1］Delaitre B，Maignien B.Splenectomy by the laparoscopic approach.Report of a case［J］.Presse Med，1991，20(44):2263.

［2］Kucuk C，Sozuer E，Ok E，et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malign hematologic diseases:a ten-year single-center experience［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15(6):678.

［3］王廣義，紀柏，陳國富.腹腔鏡脾切除術技術難點及處理方法的合理選擇［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(11):801-803.

［4］呂國悅，孫曉東，王英超，等.腹腔鏡脾切除術在門靜脈高壓癥脾功能亢進中的臨床應用體會［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(12):928-930.

［5］王廣義，劉亞輝，呂國悅，等. 二級脾蒂結扎術兩步離斷法腹腔鏡脾切除105 例經驗總結［J］. 中華外科雜志，2010，48(24):1894-1895.

［6］劉斌，陳肖鳴，林孝坤，等.不同脾蒂離斷法在腹腔鏡脾切除治療ITP 中的成本－效果比較［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(1):31-34.

［7］原春輝，裴琛，賈易木，等.腹腔鏡脾切除術63 例［J］.中華普通外科雜志，2013，28(3):208-210.