完全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術在肝硬化門脈高壓癥中的應用

張安元，康世洲，吳涯昆

(1.重慶市榮昌縣人民醫院，重慶，402460;2.遂寧市中心醫院)

在我國，各種原因導致的肝硬化患者人數眾多。肝硬化在失代償期主要表現為門靜脈高壓為主的系列臨床綜合征，而消化道出血及脾腫大、脾功能亢進是門靜脈高壓的兩大嚴重并發癥。脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(splenectomy and esophagogastric devascularization，SED)因具有阻斷上消化道出血效果確切、部分改善肝功能、術后肝性腦病發生率較低及同時糾正脾功能亢進等優點，是目前治療門靜脈高壓癥患者上消化道出血與脾功能亢進的主要外科方法［1］。但傳統開腹手術創傷較大，對患者肝功、術后恢復影響較大。隨著近年腹腔鏡技術的發展，超聲刀、血管閉合切割系統(LigaSure)及腔內直線切割閉合器(Endo-GIA)等腹腔鏡器械的應用，逐漸出現手助腹腔鏡或完全腹腔鏡巨脾切除及賁門周圍血管離斷術的報道［2-6］。2013年1月至2014年7月我院為25 例肝硬化門靜脈高壓患者分別行完全腹腔鏡與開腹脾切除及賁門周圍血管離斷術。現將資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2014年7月我們將25 例肝硬化門靜脈高壓患者隨機分為兩組，分別行完全腹腔鏡及開腹脾切除及賁門周圍血管離斷術(手術方式的選擇術前均征得患者及家屬知情同意)。腹腔鏡組包括乙肝后肝硬化8例，丙肝后肝硬化2 例，酒精性肝硬化3 例，不明病因肝硬化1 例。術前有上消化道出血史12 例，胃鏡證實食管下段胃底靜脈重度曲張13 例。開腹組中乙肝后肝硬化7 例，酒精性肝硬化2 例，丙肝后肝硬化1 例，自身免疫性肝硬化1 例。術前有上消化道出血史9 例，胃鏡證實食管下段或胃底靜脈重度曲張8 例。兩組患者性別、年齡、合并癥、術前肝功能分級、脾臟大小等差異均無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者術前一般資料的比較(±s)

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1.2 納入標準 術前經CT 或穿刺活檢證實為肝硬化、門靜脈高壓癥;有上消化道出血史，胃鏡證實食管下段胃底靜脈重度曲張或紅色征;影像學檢查提示脾腫大，血常規WBC ＜3 ×109/L，PLT ＜50 ×109/L;肝功能Child-Pugh 分級為A 級或B 級，或C 級經治療恢復至A～B 級，無嚴重心肺疾病及合并癥，能耐受腹腔鏡或開腹手術。合并腫瘤、肝功能Child-Pugh 分級為C 級不易糾正、存在嚴重凝血功能障礙、有上腹部手術史或原發性腹膜炎病史視為手術禁忌證［7］。

1.3 手術方法

1.3.1 腹腔鏡組 (1)體位與操作孔的建立:患者氣管插管全身麻醉，左腰背部墊高、右斜臥位。于肚臍下緣切開皮膚穿刺10 mm Trocar，建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，分別于左鎖骨中線、臍水平線上及劍突下2～3 cm 處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，于左腋前線、脾下極下方穿刺5 mm Trocar作助手輔助操作孔。主刀立于患者右側，助手立于患者左側，手術時手術床右傾約30 度。(2)脾臟切除:牽引胃及大網膜，應用超聲刀逐步離斷胃結腸韌帶，在胰腺上方脾動脈起始處分離脾動脈主干，用4 號絲線雙重結扎或用Hem-o-lok 夾夾閉。自脾下極開始應用超聲刀離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶，切開覆蓋脾蒂的腹膜、分離二級脾蒂，Hem-o-lok夾夾閉增生曲張的血管并用超聲刀離斷，逐支分離出脾動、靜脈(圖1)。左手用吸引器將脾臟向上頂，暴露脾膈韌帶后用超聲刀逐步離斷，往上分離出胃短血管后予以夾閉、切斷。分離脾蒂周圍組織，直至脾蒂完全暴露，Endo-GIA 鉗夾脾蒂、切斷，至完全切除脾臟(圖2)。(3)賁門周圍血管離斷:離斷小網膜后，將胃向左上方牽拉，用超聲刀或Hem-o-lok 夾離斷胃左血管及其以上曲張靜脈，包括高位食管支、異位食管支、穿支靜脈和左膈下靜脈。離斷膈下食管前漿膜，分離至食管下段6～8 cm，逐一將食管外曲張的靜脈夾閉離斷，注意離斷血管時緊貼胃壁且勿傷及漿膜。將脾臟裝入標本袋，經臍左側操作孔提出標本袋前端，延長切口至3～5 cm，用血管鉗和剪刀將脾剪成小塊后取出。重新建立氣腹，徹底沖洗腹、盆腔，檢查無出血后，脾窩放置24 號橡膠引流管1 根。

1.3.2 開腹組 取左肋緣下切口或左上腹反“L”形切口，常規方法行脾切除后再行賁門周圍血管離斷術。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后第1 天疼痛指數、腸功能恢復時間、術后住院時間及并發癥發生情況。疼痛指數評分標準:依照國際視覺模擬量化表，0～10 代表不同程度的疼痛。0 為無疼痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛，10 為劇痛［8］。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計學分析軟件對數據進行分析處理。計量資料用(±s)表示，行組間t 檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組1 例分離脾動脈時脾靜脈損傷出血從而影響腹腔鏡操作視野，1 例用Endo-GIA 切割閉合一級脾蒂后切割閉合器無法松開，導致中轉開腹，余12 例均于完全腹腔鏡下完成手術。開腹組按常規手術方法均順利完成手術。腹腔鏡組與開腹組手術時間差異無統計學意義(P ＞0.05)，腹腔鏡組術中出血量、住院時間少于開腹組，兩組相比差異有統計學意義(P ＜0.05)。術后第1 天疼痛指數、腸功能恢復時間腹腔鏡組優于開腹組;兩組術后并發癥主要包括發熱、腹水、出血、胸腔積液、切口感染及門靜脈系統血栓等，并發癥發生率兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表2。術后兩組均無因出血再次手術及死亡病例，術后第7 天復查血常規，WBC 均＞3×109/L，PLT ＞50 ×109/L。

圖1 超聲刀分離脾周韌帶

圖2 腔內直線切割閉合器切斷脾蒂

表2 兩組患者術中及術后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術中及術后情況的比較(±s)

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3 討 論

門靜脈高壓癥的是臨床常見癥狀，而肝硬化尤其肝炎后肝硬化是門靜脈高壓癥的高危因素［5，9］。肝硬化門靜脈高壓癥患者在失代償期通常會反復出現上消化道出血、脾腫大、腹水、嘔血、黑便等癥狀，嚴重者可能因消化道大出血而死亡［10］。因此，對于治療門靜脈高壓癥，不僅要緩解臨床癥狀，更需要積極預防消化道出血。裘法祖院士于1981年首先在國內提倡開展賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥導致的上消化道出血，經過30 多年的發展，脾切除聯合賁門周圍血管離斷術仍是目前治療門靜脈高壓癥患者上消化道出血、脾功能亢進的主要外科方法［1，11］。但由于門靜脈高壓癥患者存在肝硬化基礎病變，術前肝功能較差，凝血機制障礙，而且后腹膜曲張血管壁薄、壓力高，因此傳統開腹手術創傷較大，對患者肝功、術后恢復影響較大，手術風險很高［12］。

由于肝硬化門靜脈高壓癥患者脾臟體積較大，且門奇靜脈交通支血管增生、迂曲導致腹腔鏡脾切除術治療門靜脈高壓癥手術操作難度較大，門靜脈高壓癥也曾被歐洲內鏡外科學會列為腹腔鏡脾切除術的相對禁忌證［4］。近年，隨著腹腔鏡微創外科技術的發展及腹腔鏡器械的改進，國內外較多微創中心逐漸開展了手助腹腔鏡及完全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，并初步證明了其安全性、有效性［2-6，13］。

本研究為25 例肝硬化門靜脈高壓患者行完全腹腔鏡及開腹手術，通過對比分析發現兩組手術時間差異無統計學意義，但腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，術后住院時間短，并發癥發生率低，腸功能恢復及疼痛指數均優于開腹組，也證實了完全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術是安全、可行且有效的。在開展此術式初期，還是會面臨較大的困難與風險。我們的初步體會是在圍手術期及術中操作方面需注意以下問題:(1)病例的選擇:除滿足納入標準的條件外，我們認為脾臟大小對手術難度及成功影響較大。有學者認為，完全腹腔鏡脾切除的脾臟長徑應＜22 cm［14］，但門靜脈高壓患者的脾臟大多數情況下體積均較大;也有學者認為脾臟長徑＜25 cm，或下極不超過臍水平、內側不超過正中線時，行此手術是完全可行的。如果脾臟超過此范圍，則可能影響腹腔鏡Trocar 的置入及手術的操作［7，15］。(2)術中操作:眾所周知，此手術最大的風險及成功的關鍵為術中難以控制的出血。因此術中需特別注意動作輕柔，一旦撕裂脾臟被膜、小靜脈或脾靜脈等造成出血時，手術視野會受到極大的影響。術中應常規分離出脾動脈并結扎，從而減少脾臟血流使脾臟縮小，利于脾臟的分離。分離脾蒂時，可采用一級脾蒂法與二級脾蒂法相結合，如二級脾蒂較細，可予以絲線結扎或Hem-o-lok 血管夾夾閉后逐漸離斷;當脾蒂較粗大，分支結扎血管困難時可分離脾蒂后在遠離胰尾、靠近脾門處用Endo-GIA 切割閉合離斷。但使用一級脾蒂法時需注意切割閉合器尖端一定要穿過脾蒂后方，且鉗夾處組織不得有絲線或血管夾等。本研究中腹腔鏡組1 例患者Endo-GIA 切割脾蒂后無法松開，中轉開腹后發現是脾蒂處有結扎分支血管的絲線卡入Endo-GIA 的釘倉所致;(3)術野清晰時，仔細檢查有無副脾存在，有則一并切除;(4)預防并發癥:術后常見并發癥主要有發熱、腹水及門靜脈血栓等。除一般的術后治療外，術后第2 天我們開始在無明顯出血傾向的情況下常規使用低分子肝素鈣皮下注射3～5 d，復查血PLT＞300 ×109/L 時，開始口服抗凝劑，以預防門靜脈系統血栓的發生;術后早期糾正低蛋白血癥利于減少腹水的發生及切口的愈合。

總之，經過選擇的肝硬化門靜脈高壓癥患者，完全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術可有效治療肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血，改善脾功能亢進癥狀，與傳統開腹手術相比，具有創傷小、術中出血少、術后并發癥發生率低、康復快、住院時間短等優點，在外科治療門脈高壓癥中是安全、可行、有效的，值得臨床進一步推廣。

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