腹腔鏡下腰交感神經節切除治療血栓閉塞性脈管炎的圍手術期護理

腹腔鏡下腰交感神經節切除治療血栓閉塞性脈管炎的圍手術期護理

繆艷琴

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院浙江杭州310016)

摘要目的：探討腹腔鏡下腰交感神經節切除治療血栓性脈管炎的圍手術期護理。方法：術前患者進行心理護理，完善腰交感神經節阻滯實驗，評估患肢臨床分期；術后密切觀察生命體征、并發癥的觀察和護理，加強引流管的護理，做好疼痛評估。結果：17例患者皮溫正常，無靜息痛，無肢端壞疽，并能耐受一般輕體力勞動。結論：做好圍手術期護理對患者的恢復起著重要作用。

關鍵詞腹腔鏡；腰交感神經節切除；血栓閉塞性脈管炎；護理

【中圖分類號】R473.6

血栓閉塞性脈管炎(thromboangitis obliterans，Buerger'S disease，TAO)是一種以中小動靜脈節段性、非化膿性炎癥和動脈腔內血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢，尤其是下肢的中小動靜脈，進而引起患肢遠側缺血性病變[1]。目前，腹腔鏡下腰交感神經節切除手術已成為治療血栓性脈管炎的手術方法之一，由于解剖復雜，位置重要，為減少術后并發癥，除不斷提高手術技能之外，給病人做好圍手術期護理也尤為重要。

1.臨床資料

1.1 一般資料 17 例患者均為男性, 18～49 歲,平均(37±9)歲；10例患者有吸煙史3-20年；3例右下肢，8例左下肢，6 例雙下肢；其中6例表現為間歇性跛行，2例伴有紅腫潰瘍，3例伴有游走性淺靜脈炎，2例累及上肢動脈。臨床癥狀主要有下肢蒼白、發涼、麻木、間歇性跛行、靜息痛、肢端壞疽。

1.2 結果

17例患者手術后24小時內，下肢皮溫明顯升高，均大于2℃，靜息痛緩解，腹膜后引流管均于術后第2天拔除。17例患者術中未出現嚴重并發癥，只有1例術中出現皮下氣腫，經對癥處理3 天后完全恢復正常；1例患者出現術后后腹膜血腫，經保守治療后緩解。1例患者術后病理報告淋巴結，且癥狀無緩解，故再次行腹腔鏡下腰交感神經節切除術。2例患者術后2月，自體大隱靜脈假性動脈瘤形成，行假性動脈瘤切除移植靜脈修復術，術后大隱靜脈保持通暢，恢復良好。17例患者住院時間(11±10)天，隨訪時間(24.5±32)月，17例患者皮溫正常，無靜息痛，無肢端壞疽，并能耐受一般輕體力勞動。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 腰交感神經節阻滯實驗 血栓性脈管炎患者手術指征明確的情況下，患者在術前行腰交感神經節阻滯實驗。阻滯時取側臥位或俯臥位。側臥位時阻滯側在上，俯臥位時在下腹部墊一枕頭，使背部突出。在L3棘突上緣旁開4cm處做皮丘，取22G 10cm長的穿刺針，經皮丘垂直插入，直至針尖觸及椎體。然后調整針的方向，沿椎體旁滑過再進入l～2cm，抵達椎體前外側緣，深度離橫突不超過4cm，回抽無血及腦脊液后，注入0.25%布比卡因或l%利多卡因(均含腎上腺素)10ml，即可阻滯L2交感神經節。阻滯后4小時內患肢溫度升高2℃以上，血管擴張，患肢疼痛緩解為腰交感神經節阻滯實驗陽性，則可行腰交感神經節切除術。腰交感神經節阻滯實驗后要密切觀察局部是否有血腫，患者有無出現局麻藥毒性反應。

2.1.2 評估患肢臨床分期 ⑴第一期(局部缺血期)：主要表現為患肢麻木、發涼、酸脹和間歇性跛行。足背動脈和(或)脛后動脈搏動減弱或消失。可伴有游走性血栓性淺靜脈炎。 ⑵第二期(營養障礙期)：除第一期的臨床表現外，患肢缺血性疼痛由間歇性跛行轉為持續性靜息痛。并出現患肢營養障礙表現。⑶第三期(組織壞死期)：除第一、第二期的臨床表現外，患肢出現缺血性潰瘍、壞疽。開始為干性壞疽，繼發感染后轉變為濕性壞疽。

2.2 術后護理

2.2.1 術后效果的觀察 密切觀察患者心率、血壓、呼吸及氧飽和度的變化。觀察術后是否有臨床治愈指標：皮溫明顯升高,色澤明顯改變,肢體末梢血液循環明顯改善[2]。17例患者手術后24小時內，下肢皮溫明顯升高，均大于2℃，靜息痛緩解，動脈搏動觸及，皮溫好。

2.2.2 疼痛的護理 疼痛作為第五項生命體征，應予正確評估。術前應告知患者采用數字評定法評估疼痛，術后要評估患者疼痛的部位，性質，持續的時間及伴隨的癥狀等。常規予以預防性鎮痛，而不是待疼痛難以忍受時再給藥，靜脈鎮痛泵止痛效果較好[3]。 在使用靜脈鎮痛泵時應關注管道是否通暢，有無折疊或是扭曲，術后24hQ2h記錄用藥量及鎮靜評估，24h后按Q4h記錄，觀察止痛效果，出現止痛效果不佳或患者出現鎮靜過度應及時告知麻醉師及主管醫生積極處理。

2.2.3 并發癥的觀察

2.2.3.1 出血 手術過程中在分離解剖組織時容易損傷腹膜后血管，如腰靜脈短且毗鄰腰交感神經節，一旦損傷大血管出血量大且容易導致失血性休克，損傷小的血管不易被發現而疏忽，因此術后應當關注患者生命體征的變化，引流管的顏色和量。17例患者中1例患者出現術后后腹膜血腫，經保守治療后緩解。

2.2.3.2 皮下氣腫 氣腹性腹腔鏡手術過程中,CO2 經穿刺針孔漏入皮下組織內并擴散后形成皮下氣腫。輕度影響不大,對患者也不造成嚴重后果,可不予特殊處理,機體可自行吸收,如皮下氣體較多可用注用針頭穿入皮下放氣。術后應給患者充分吸氧，密切觀察呼吸及血氧飽和度的變化，注意觀察皮下氣腫消退情況，17例患者中1例出現皮下氣腫，后經對癥處理3 天后完全恢復正常。

3結論 近年來，腹腔鏡下腰交感神經節切除術對治療血栓性脈管炎已越來越普遍，該手術創傷小，出血量少，住院時間明顯縮短[2]。但手術存在一定風險，只有認真仔細地做好了其圍手術期的觀察和護理工作才能有效的減少手術的風險性，保證手術成功完成，最大程度的為患者減輕痛苦[4]。

參考文獻

[1] 張華一，徐欣.血栓閉塞性脈管炎的近期治療進展[J].中華普通外科學文獻,2009,3(4):52.

[2] 代遠斌，盧小剛.腰交感神經節切除術手術方式的臨床對比研究[J].解放軍醫學雜志,2007,32(5):537.

[3]苗桂萍.疼痛控制及護理的新進展[J].實用護理雜志，2001,17(2)：6.

[4]宋秀瓊.B超引導下經皮肝穿刺活檢術的圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2010,7(4):75-76 .