腹部L型切口在巨大腎腫瘤治療中的優勢

腹部L型切口在巨大腎腫瘤治療中的優勢

武寧秦文波*

(佳木斯大學附屬第二醫院泌尿外科黑龍江佳木斯154007)

摘要目的：觀察經腹L型切口行巨大腎腫瘤切除術的療效。方法： 針對15例腫瘤體長直徑在5-27cm腎腫瘤患者行經腹L型切口巨大腎腫瘤切除術。結果： 順利完成15例手術，手術時間在90-120min，平均為100min，術中輸血0-400ml，平均200ml，術后致肛門排氣時間為48-96h，平均72h，切口拆線時間平均為9天，1例瘤體與脾靜脈粘連撕裂，術中出血，行縫扎止血。術后均未有并發癥發生。結論： 經腹L型切口行巨大腎腫瘤切除治療術野顯露滿意，便于處理腎蒂以及腹腔里粘連浸潤的部位，易于淋巴結清掃，操作可靠安全。

關鍵詞腎腫瘤；手術徑路；經腹L型切口

作者簡介：武寧(1988-)，男，在讀碩士研究生

【中圖分類號】R737.11

對我院從2013年9月-2015年5月的15例腎腫瘤患者經腹L型切口行巨大腎腫瘤切除術，取得良好療效，效果滿意。現報告如下。

1.材料和方法

1.1 一般資料

此次15例腎腫瘤患者，男性5例，女性10例，年齡39-75歲，平均43歲。臨床表現：血尿9例，腰痛8例，腹部包塊7例，乙肝1例，糖尿病3例，高血壓5例，所有病例均行CT檢查證實，CT示瘤體直徑5-27cm，平均為18.3cm。病理類型：腎癌9例，血管平滑肌脂肪瘤6例。腫瘤切除術5例，單純腎切除術1例，腎根治性切除術9例。腫瘤累及腎靜脈1例，侵犯脾臟1例。

1.2 手術方法

15例患者均行全麻，常規術前灌腸、禁食水準備，術前1h常規預防應用抗生素，術前備血400-800ml。患者仰臥位，患側腰部墊高。手術取經腹L型切口，取自劍突下行至近臍，向右側下方橫行至右腋前線，長約30.0cm，切開皮膚、皮下、腹白線、右腹直肌前鞘、肌肉及后鞘、腹膜，入腹置保護巾，探查腹腔、盆腔臟器，左側沿降結腸、結腸脾曲旁打開后腹膜(右側沿升結腸、結腸肝曲)，向內側牽拉結腸及胰尾(右側為結腸及十二指腸)。顯露腹膜后沿腫瘤仔細向腎門游離，直至游離到腎蒂，充分顯露腎動靜脈，置血管鉗，阻斷腎動靜脈，距腫瘤約0.5cm切除腎腫瘤。若為根治切除，則依次結扎、切斷腎動脈、腎靜脈，輸尿管于跨髂血管處與生殖腺血管一并結扎切斷。并行淋巴結清掃。

2.結果

本組患者手術均順利完成，手術時間均為90-120min，平均100min，術中輸血0-400ml，平均200ml。術后至肛門排氣時間為48-96h，平均72h。切口拆線時間平均為9天。1例瘤體與脾靜脈粘連撕裂，術中出血，行縫扎止血。術后均未有并發癥發生。

3. 討論

對于手術醫師來說，腎臟手術入路的選擇是術前要思考的非常重要的問題。采用自己擅長、熟練的手術路徑是比較粗淺的做法[1]。各異的手術入路有其各自的優勢，針對不同的患者，采取合適的手術入路可以有效地減少手術創傷，縮短手術時間，達到最理想的治療效果。對于手術徑路的選擇，首先應該以保證手術安全為前提，因此應選擇能快捷控制腎臟大血管的入路。其次，應選擇便于游離腎臟腫瘤，切除腎臟的入路。再次不能違背無瘤操作。在此基礎之上，尊重患者本身意愿。

外科手術是局限性腎癌首選治療方法[2]。對于放化療，成年人腎腫瘤都不敏感，生物反應調節劑的療效也不理想，手術則為其首選。而腫瘤能否徹底被切除干凈則直接影響患者的預后。術前檢查未發現有淋巴結轉移和遠處擴散的腎腫瘤患者，盡早的施行手術可提高其生存率。外科醫生可根據術前物理及實驗檢查評估手術可行性。而腫瘤體積大小并非是手術治療的決定性因素。

當腫瘤侵及全腎或腎臟腫瘤直徑大于10cm時被稱為巨大腎腫瘤。因此其手術路徑的選擇至關重要，將會直接影響手術野能否被充分暴露，以及當意外情況發生時是否有足夠空間來處理，經腰入路一般不選[3]。

對于巨大腎腫瘤，常需廣泛清掃周圍淋巴結尤其是較大腎蒂周圍淋巴結并取出腎靜脈或下腔靜脈血管內的癌栓，切口能否被充分暴漏將直接影響手術能否成功。經脅腹切口在單純腎切除和腎部分切除術及腎臟小腫瘤中被廣泛應用。經腰11肋切口常因不能充分暴露術野而影響手術，甚至被迫放棄手術。胸腹聯合切口雖可較好的暴露術野，適用于巨大腎腫瘤并發腎靜脈或下腔靜脈內癌栓的患者，但因并發癥多，創傷大，術后需放置胸腔引流管，并有可能發生肺部感染等而不被采用。有文獻報告示肺不張是胸腹聯合切口的最常見并發癥(7/34)[4]。

對于巨大腎腫瘤，我們認為經腹路徑是很好的選擇。因為腎蒂部血管的處理是手術的關鍵性步驟，而經腹直肌切口可充分暴露腹主動脈和下腔靜脈，從而能夠快捷順利的切斷腎動脈和腎靜脈，做到手術安全第一的原則。即使腎臟粘連嚴重，也能給術者提供足夠的空間和時間來游離腎臟，在出血少的前提下做整塊腎與腎周脂肪的完整切除，真正做到根治性切除的效果。經腹切口不僅很好的滿足了無瘤操作的原則，而且在該路徑中可以很容易得處理術中并發癥，也避免了腔靜脈、十二指腸的損傷。我們采用經腹L型切口行巨大腎腫瘤切除15例患者，結果表明該術式能充分暴露術區，更利于處理腎蒂血管和腹腔與盆腔粘連部位，安全可靠。因此我們認為，若患者能夠耐受手術，經腹L型切口在治療巨大腎腫瘤中具有明顯優勢。

參考文獻

[1]黃翼然.腎臟開放性手術手術路徑的選擇[J].現代泌尿外科雜志，2012，17(5)：429-430.

[2]那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2014:6-10.

[3]于力，姜永金，鮑振美，等.經腹腎癌擴人根治術[J].中華泌尿外科雜志，1995， 16 (8): 473-474.

[4]王林輝，孫穎浩，楊波，等.大腎癌根治術術中并發癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2005, 26(2):85-87.