血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯臨床加減治療痰瘀互結型胸痹的體會

血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯臨床加減治療痰瘀互結型胸痹的體會

張淵博張翠英吉鋒

(陜西中醫藥大學2013級中西醫結合心血管研究生陜西咸陽712000)

摘要本文通過臨床辨證分析和典型病例分析。淺析血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯臨床加減治療痰瘀互結型胸痹的體床臨床效果。說明血府逐瘀湯與瓜蔞薤白半夏湯合用治療痰瘀互結型胸痹臨床療效顯著。

關鍵詞血府逐瘀湯；瓜蔞薤白半夏湯；痰瘀互結；胸痹

【中圖分類號】R255.8

1. 胸痹病因病機

1.1 從臨床上看本病病因為寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年邁體虛、勞倦內傷這五方面。寒邪內侵會導致寒凝氣滯,痹阻胸陽而成胸痹；飲食不加節制易引起脾胃功能受損，導致脾胃的運化功能受損，水液不循常道，則聚濕生痰,痰濕阻礙脈絡通暢,則易使氣機阻止氣滯則血行無力，形成胸痹；情志失調如憂思傷脾,脾失健運導致氣血化源不足,氣結導致津液不能輸布,聚而為痰,痰阻脈絡,血運不暢而致胸痹；郁怒傷肝,肝失疏泄,氣機郁滯,心脈痹阻，不通則痛，而致胸痹。年邁體虛，腎氣漸衰，不能鼓動心氣,心氣虧虛,血行不暢,脈絡不通而形成胸痹；勞倦傷脾，脾虛轉輸失職，氣血生化乏源，無以濡養心脈，胸陽失展，血行澀滯，而發胸痹[1]。

1.2 中醫經典認為"久病入絡、久病多瘀"，胸痹日久，瘀血致使經脈運行不暢，阻滯脈絡。《黃帝內經》云："心痹者，脈不通，痛則不通，通則不痛。"故胸痹的主要病機為心脈痹阻[2]，而血瘀大多與痰飲膠結在一起，故辯證治療是大多從血瘀與痰濁兩方面進行治療。病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節，兩者互相協調，氣機運行自暢。

2. 方藥

2.1 血府逐瘀湯是行氣活血的經典代表方，出自我國清代王清任的《醫林改錯》，主治"胸中血府血瘀之證"[3],組成:桃仁三錢，紅花三錢，當歸三錢，生地三錢，川芎一錢半，赤芍二錢，牛膝三錢，桔梗一錢半，柴胡一錢，枳殼二錢，甘草二錢，水煎服。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》胸痹心痛短氣篇，胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之，瓜蔞一枚薤白三錢半夏半升白酒一斗。

2.2 病因病機：血府逐瘀證系瘀血內阻胸部，氣機郁滯所致[4]。瘀阻胸中，氣機不暢，清陽不升，故胸痛如刺。頭痛日久不愈，痛有定處，瘀熱上沖動膈犯胃，可見呃逆不止、干嘔等。郁滯日久，肝失調達之性，故急躁易怒；氣血郁而化熱，病在血分，故入暮潮熱、內熱憋悶；瘀熱閉阻心脈，心失所養，故心悸失眠。瓜蔞薤白半夏湯是為痰濁壅盛胸痹所設。兩方合用臨癥加減治療痰瘀互結型胸痹。

3. 辨證治療

3.1 本病分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證，臨床所見胸痹患者，常常以痰瘀互結最常見，癥見：心胸刺痛，固定不移，入夜更甚，伴有胸悶，日久不愈，可因勞累、暴怒而加重，舌質紫暗或有瘀斑，苔黃厚膩，脈象弦滑澀。《黃帝內經》云："心痹者，脈不通，痛則不通，通則不痛。"故痰瘀互結是胸痹主要病機，治以活血化瘀，袪痰宣痹止痛，常用血府逐瘀湯和瓜蔞薤白半夏湯化裁，根據兼有氣滯、氣虛、寒凝等，加用理氣、益氣、溫通等法。

3.2 兼證

兼氣滯者，表現胸悶者甚，臨床常用加沉香、檀香、辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，表現氣短乏力、自汗，臨床常用加黃芪、黨參、白術等補中益氣之品；寒凝者，表現畏寒肢冷，臨床常用加細辛、桂枝等溫通散寒之品；若瘀血痹阻重證，病人感胸痛劇烈，則需加重活血化瘀藥如乳香、沒藥、郁金等加強活血止痛的功效。

4. 典型病例

4.1 胸痹李某,女，70歲,2014年11月14日就診。主訴：間斷性胸前刺痛不適三月,加重2天。患者自述3月前無明顯誘因出現胸悶有時刺痛，自服用復方丹參滴丸，癥狀稍緩解。2天因情志因素，出現上癥加重，遂在當地醫院檢查,膽固醇6.05mmol/L,胸透正常，心電圖：竇性心律，心肌缺血。自服用復方丹參滴丸，癥狀未見緩解，遂來我院就診，現癥見：胸前刺痛，放射至肩背，時作時止，伴胸悶，入夜稍有加重，舌質黯苔黃厚，脈弦滑，小便調，大便干。心電圖：竇性心律，心肌缺血。患者氣血瘀滯，胸陽不運，心脈痹阻，故見心胸刺痛，胸悶；舌質黯苔黃厚，脈弦滑痰瘀互結之象。中醫診斷為胸痹，以血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏加減，處方：桃仁12 g,當歸15 g,紅花12 g,赤芍10g,生地黃10 g,川芎10g,柴胡6g,枳殼8 g,桔梗8g,牛膝10g,甘草6 g,沉香10g，檀香10g，瓜蔞15，薤白15，姜半夏10，7劑水煎服。1周后患者精神明顯好轉,胸悶癥狀明顯減輕,偶有胸痛，前方去沉香、檀香,減桃仁量為10 g,繼服1周后,隨訪1月未見再發。

5. 討論

隨著人們生活水平不斷提高，社會生活方式及飲食結構的改變，攝入能量過多,消耗能量減少,此病越來越引起人們的高度重視。

西醫治療本病主要是給予擴冠、抗血小板聚集、調脂、營養心肌等支持對癥處理，根據病情可采用介入治療或外科手術治療，中醫采用活血化瘀、通脈止痛法治療本病，中醫治療本病相對西醫治療本病的費用要低，而且中醫治療本病歷史悠久

中醫對胸痹早有論述,其名稱是漢代張仲景在《金匱要略》中正式出的,并給出了有效方劑，如瓜蔞薤白半夏湯，其臨床表現的論述最早見于《內經》中，如《靈樞五邪》篇指出："邪在心，則病心痛"。清代著名醫家王清任則認為瘀血是引起胸痹的重要發病因素，并創立了名方"血府逐瘀湯"，臨床應用頗具成效，大大拓寬了胸痹的治療思路。胸痹是各種原因引起氣血關系失調，血行瘀滯，心脈痹阻，其臨床主要表現為本虛標實，本虛與標實，互為因果，形成本病紛繁，頑纏的特點[5]，因此，對于胸痹的治療主要應從活血化瘀，化痰宣痹止痛方面著手。

當隨著社會的發展，病人的心理、情緒及社會因素對本病發生、發展、康復有很大影響，所以用藥物治療的同時結合心理疏導，可提高療效。

參考文獻

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2010,135-142.

[2]王杰.血府逐瘀湯加減治療胸痹心痛50例[J].實用中醫雜志,2011,25(8):46-47.

[3]劉艷.血府逐瘀湯臨床治療及研究進展[J].北京中醫藥,2008,27(7):569-571.

[4]頓寶生，周永學.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007,272-274..

[5]馬寧．痰濁閉阻型胸痹與高脂血癥糖尿病的關系研究[J].陜西中醫，2011，13(6):234-236．