經鼻盲探插管術在張口受限患者的應用

蘇云鋒

[摘要] 目的 研究經鼻盲探插管術在張口受限患者中的應用。方法 選擇2013年7月—2014年5月收治的口腔科手術患者52例，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級。其中32例張口度﹤2 cm，完全張口受限患者20例。導管選擇ID 4.0～7.0 mm。麻醉前給予足量抗膽堿藥物，必要時給予小劑量咪唑安定和芬太尼靜脈注射，在充分表面麻醉下行經鼻盲探插管術，觀察在操作過程中血壓、心率、脈搏血氧飽和度的變化。 結果 該組52例患者在充足的麻醉前準備和完善的表面麻醉下經鼻盲探插管全部成功。在插管前與插管后即刻SBP分別為（123.0±9.3）mmHg、（129.0±9.7）mmHg，DBP分別為（72.0±6.2）mmHg、（74.0±6.5）mmHg， HR分別為（82.0±2.4）次/min、（85.3±2.6）次/min，SPO2分別為（99.7±0.5）%、（99.6±0.6）%，盲探插管操作過程的血壓、心率、脈搏血氧飽和度無明顯變化。術后隨訪患者無喉痛、聲嘶、喉頭水腫等并發癥。結論 經鼻盲探插管在張口受限患者的應用是切實安全、有效地。

[關鍵詞] 經鼻盲探插管術；張口受限；應用

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0041-02

經鼻盲探插管術即是在未用或應用小量麻醉性鎮靜、鎮痛藥物的基礎上，對麻醉前估計有氣管插管困難而又比較配合的患者實施的一種簡單、實用的插管方法[1]。它要求有足夠的經驗和良好的表面麻醉。張口受限困難插管的患者多見顳頜關節病變、頜面部瘢痕攣縮、腫瘤、先天性小頜癥、小口伴小口畸形及頜面部腫瘤等所致[2]。近年來隨著全麻手術的逐年增多，困難氣管插管的比例也逐年增加，尤其是有解剖因素及特殊情況的病人更加棘手，如不能順利插管，不僅麻醉及手術無法實施，也將危及患者的的生命。該研究以2013年7月—2014年5月來該院就診的20例張口受限患者進行的經鼻盲探插管術成功應用進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期口腔科手術患者52例，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級，其中男性34例，女性18例，年齡6～40歲。張口受限原因：顳下頜關節強直致完全性張口受限并偏頜、小頜畸形18例，頜面部骨折16例，牽張成骨后小頦畸形10例，先天性小頜癥8例，其中32例張口度<2 cm，完全張口受限患者20例。

1.2 治療方法

導管選擇ID 4.0～7.0 mm，擬在清醒、表面麻醉下行經鼻盲探插管術。麻醉前給予足量的抗膽堿藥物阿托品0.25～0.5 mg靜推，以減少盲探插管刺激所致的分泌物增多。入室前常規監測心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等。雙側鼻孔輪流滴入1%麻黃素和1%丁卡因以收縮鼻粘膜血管減少出血及進行表面麻醉。建立靜脈通路后，1%丁卡因1～2 mL行環甲膜穿刺快速注入氣管內，注藥后立即囑患者用力咳嗽，以促進藥物充分擴散，發揮其效能。經口可暴露間隙噴入1%丁卡因行舌體及舌根會厭部的表面麻醉，盡可能減少盲探插管時的不適刺激，降低由于患者不能耐受而導致的插管失敗[3]。操作者位于患者頭前或稍偏左前方，面對患者頭部，多采用頭部后仰位，若無特殊盡量選擇左鼻孔進入。將涂有抗生素軟膏的導管經鼻循腔進入咽后壁，囑患者經鼻呼吸，尋找氣流最通暢處緩慢調整導管進入聲門[4]。開始插管前對于諸如骨折引起疼痛所致的張口受限并有一定張口條件的患者，可給予小量的鎮靜及鎮痛藥物如咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg靜推，也可用利多卡因1 mg/kg或艾司洛爾1～2 mg/kg靜推，減少插管時的心血管反應。在盲探操作受阻時可先退導管至氣流明顯處充起導管氣囊或調整患者頭位（后仰→平臥→前屈），邊調整邊操作，頸部外視診及捫診均有助于導管前端的判斷。聽診確定在氣管或患者嗆咳明顯，即固定好導管，立即給予靜脈全麻藥物實施麻醉。

1.3 觀察指標

插管過程中要嚴密注意心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖等的變化并及時處理。記錄患者插管前、插管時、插管后即刻的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）的改變，并記錄插管所需時間。

1.4 統計方法

所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析和處理，其中，計量資料采用t檢驗，用均數±標準差（x±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

該組患者經鼻盲探插管全部成功。一次成功者43例，且無任何嗆咳反應順利插入氣管；7例2～3次成功，為氣囊充氣后使導管頭端自然上抬而成功，原因系喉頭位置高（短頸）；4例經調整導管方向及患者頭位而盲探成功；1例由于術前未發現患者處于月經期故導致黏膜刺激后易出血，水腫影響盲探操作，在給予充分負壓吸引及激素預防性處理后盲探成功；1例因顳頜關節強直并先天性偏頜畸形致頸部解剖位置變異，環甲膜穿刺困難，表面麻醉效果不佳，在充分表面麻醉后也盲探成功，均順利實施復合麻醉。插管時間2～15 min，插管操作過程中的血壓、心率、脈搏血氧飽和度與插管前的基礎值比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。術后隨訪無聲嘶，喉水腫及其他并發癥。

表1 經鼻盲探插管對血壓、心率、脈搏血氧飽和度的影響（x±s）

3 討論

清醒盲探插管是全麻手術中的常規操作，由于操作過程中，患者神志清楚，因此在訪視時與患者進行溝通，說明麻醉的必要性及操作中的配合，取得患者的理解，消除患者的緊張情緒[6]。其次患者保留自主呼吸，要保持呼吸道通暢，并及時清除口腔中的分泌物和血液，保持通氣。在插管前給予足量的抗膽堿藥物，麻黃素滴鼻收縮鼻腔血管，完善的咽喉部和氣管內表面麻醉也非常重要，不僅可以消除盲探插管時對氣道的敏感性刺激，同時還避免了操作中患者血壓、心率的激烈波動。由以上結果可知，在該組患者中，插管前與插管后即刻SBP分別為（123.0±9.3）mmHg、（129.0±9.7）mmHg，DBP分別為（72.0±6.2）mmHg、（74.0±6.5）mmHg，HR分別為（82.02.4）次/min、（85.32.6）次/min，SPO2分別為（99.7±0.5）%、（99.6±0.6）%，52例患者在充足的麻醉前準備和完善的表面麻醉下經鼻盲探插管全部成功且患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度與插管前比較差異無統計學意義，以上結果均與趙鋼，吳蔚，葉玨名[5]，等在關于經鼻盲探氣管插管術在急診創傷患者中的應用中所研究的結果相一致，具有臨床意義。患者插管困難是因為有解剖因素、聲門高、會厭長或偏大、腫物壓迫等，該研究在充分完善的表面麻醉基礎上，清醒患者絕大部分能配合順利完成麻醉且插管刺激不明顯，無明顯嗆咳，未發生任何副損傷及不良反應[7-8]。因此認為對術前清醒可配合的患者實施此法，只要嚴格掌握其適應癥（對于術前已知患者有凝血障礙、顱底骨折、鼻部或鼻旁竇畸形的患者禁用），權衡其利弊，應用于張口受限患者的氣管插管既安全又有效，是值得臨床麻醉醫師充分掌握和實施的操作技能。而完善的表面麻醉可以減少插管刺激所引起的循環系統、內分泌系統的應激反應和不良記憶，并可減輕患者的痛苦，是順利完成插管的關鍵。

[參考文獻]

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[6] 杜寧，陳勁松.視可尼可視喉鏡在張口受限患者氣管插管中的應用[J].中國煤炭工業醫學雜志，2011，14（12）：1787-1788.

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（收稿日期：2014-09-16）endprint