重癥胸部損傷合■急性呼吸窘迫綜合征的診治

張志忠++++++劉秀良++++++燕少偉

[摘要] 目的 探討重癥胸部損傷患者導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷和治療。方法 對該院2000年1月—2012年10月期間收治的168例重病胸部損傷患者中的42例重癥胸部損傷合倂急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的診斷、治療進行分析與總結。 結果 全組42例患者，死亡6例，死亡率為14.2%。主要死亡原因是多臟器功能衰竭及重度肺部感染。結論 通過早期診斷，盡早予以有效的機械通氣及迅速有效地控制肺部和胸腔感染，以及加強全身治療可明顯提高重癥胸部損傷患者合倂急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的搶救成功率。

[關鍵詞] 重癥胸部損傷；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；診斷；治療

[中圖分類號] R56 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0040-02

重癥胸部損傷包括胸部多根、多個部位的肋骨骨折，肺損傷嚴重，超過中等量的血氣胸、膈肌破裂、氣管食管破裂以及心臟大血管損傷等，對患者的生命安全產生極大威脅。胸部損傷癥狀嚴重時，還會誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（簡稱ARDS），該病的死亡率超過50.0%。現(xiàn)針對該院在2000年1月—2012年10月期間接受治療的168例重癥胸部損傷患者，其中42 例患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組重癥胸部損傷患者168例，合倂急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）42例，所占比率為25%，其中男30例，女12例；年齡20～72歲。致傷原因：交通事故傷25例，墜落傷9例，鈍器打擊傷5例，銳器傷2例，機器卷入傷1例。均有多發(fā)性肋骨骨折及不同程度血氣胸，合并顱腦損傷12例，肝脾破裂4例，合并有腰椎、骨盆、四肢骨折24例，創(chuàng)傷性休克9例。創(chuàng)傷后就診時間為傷后1 h～2 d，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生在傷后3～24 h 40例，25～48 h 2例。

1.2 診斷標準

急性呼吸窘迫綜合征（簡稱ARDS）的臨床診斷標準包括：（1）呼吸嚴重困難，或是合并發(fā)紺、血痰。（2）不但存在氣道大氣道、大血管以及心臟損傷，而且胸部外傷通過處理治療后每分鐘給氧5.0 L，或是面罩吸氧仍然無法糾正低氧血癥、呼吸困難的癥狀。血氣分析發(fā)現(xiàn)動脈血樣分壓（簡稱PaO2）<600 mmHg；二氧化碳分壓（簡稱SpO2）<200 mg；氧合指數<90%。（3）排除外心源性水腫，CVP<15.0 mmHg。（4）依賴機械通氣超過24 h。（5）胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)，肺部中大片云絮狀陰影，肺部聽診發(fā)現(xiàn)一側或雙側存在大量濕啰音。該組患者均符合上述兩個或兩個以上診斷標準。

1.3 治療方法

結合患者疾病史、臨床體征、胸部腹腔穿刺X線片或CT掃描檢查確定損傷的原因、嚴重程度以及部位。對患者采取糾正休克、預防感染、機械通氣以及手術治療等治療措施。合理的有創(chuàng)機械通氣采用最佳PEEP、低潮氣量（5～8 mL/kg）、低平臺壓（限制在30～35 cmH2O）和提高呼吸頻率的“保護性肺通氣措施”[1]，其中外傷后3～12 h內行氣管切開予以機械通氣38例，平均氣管切開時間6.15 d，繼發(fā)性肺部感染引起的多臟器功能衰竭而病死的患者4例，病死于消化道大出血的患者有2例。迅速有效地控制肺部和胸腔感染，無法控制肺部感染是導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人死亡的主要原因之一，醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌多以耐藥的革蘭氏陰性桿菌和MRSA的葡萄球菌為主，在做痰培養(yǎng)明確病原菌之前，采用亞胺培南單獨或與萬古霉素聯(lián)合應用，此后根據痰培養(yǎng)結果進行降階梯治療。監(jiān)測患者生命體征，保持呼吸道通暢，休克患者根據中心靜脈壓補充血容量，限制晶體液，適當補充膠體液，合理使用糖皮質激素，可以降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氣道高敏狀態(tài)，同時酌情使用利尿劑，保證液體負平衡狀態(tài)。α-受體阻滯劑的使用，有利于改善肺的微循環(huán)。

1.4 統(tǒng)計方法

運用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0對兩組間試驗所得數據予以統(tǒng)計學處理，兩組間的計數資料應用χ2檢驗。

2 結果

該組患者42例，治愈36例，死亡6例，死亡率14.29%。詳見表1，其中，繼發(fā)性肺部感染引起的多臟器功能衰竭而病死的患者4例，病死于消化道大出血的患者有2例。傷后3～24 h 40例，25～48 h 2例。

表1 本組患者發(fā)病時間與療效對比分析表[n（%）]

3 討論

嚴重胸部外傷后常常會併發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（簡稱ARDS）。胸部外傷嚴重一般是因為直接或者間接暴力擠壓、撞擊胸部所致，使胸部的完整性遭到破壞，導致肺挫傷或多發(fā)性肋骨骨折，致使肺組織出血，肺間質出現(xiàn)水腫，造成氧彌散性功能或通氣功能發(fā)生障礙，減少肺順應性，使通氣血流比值失調，引發(fā)患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥、進行性呼吸困難，通常在24 h之內進展成急性呼吸窘迫綜合征。該組46例患者在24 h進展成急性呼吸窘迫綜合征者28例，占60.9%。由于急性呼吸窘迫綜合征的臨床征象特別容易被嚴重胸部外傷或者合并傷的臨床癥狀所掩蓋，所以該病早期診斷、早期有效及時的治療非常關鍵。在機械通氣治療期間，還需要注意避免呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。該組有3例高齡患者死于ARDS，可見呼吸窘迫綜合癥是嚴重胸外傷主要死亡原因之一。值得注意的是，這3例都為高齡病人66～72歲，且都有慢性肺部疾病。因此該類病人受傷前肺功能已受損，肺的順應性降低，外傷致肺實質挫傷，加之抗休克治療輸入大量晶體，降低了血漿膠體滲透壓，加重肺水腫，促使ARDS發(fā)生。嚴重胸外傷常合并其他部位損傷，并且加強合并傷的處理治療，例如合并顱骨外傷時，應該有效清除顱內血腫。早期應用激素可提高機體的應急能力，防止炎性因子的產生和釋放，以利于溶酶體酶的穩(wěn)定，改善支氣管痙攣或小動脈痙攣，提高通氣功能，有助于肺泡表面活性物質維持在穩(wěn)定狀態(tài)。張丹、彭偉等人在重癥胸部損傷合倂急性呼吸窘迫綜合征試驗中的治愈率分別是86.88%、84.25%；死亡率分別是13.12%、15.75%。該次試驗結果顯示，該組42例患者中，治愈36例，治愈率約為85.71%；死亡6例，死亡率14.29%，這與上述研究者的試驗結果相符，說明該次研究的具有較高的臨床參考價值。由此數據結果，該研究者可以認為通過早期診斷，盡早予以有效的機械通氣及迅速有效地控制肺部和胸腔感染，以及加強全身治療可明顯提高重癥胸部損傷患者合併急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的搶救成功率。

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（收稿日期：2014-11-20）endprint