胃固有肌層來源小腫瘤內鏡下套扎后剝離療效觀察

吳聯暉 何金財 林國偉 宋 鵬 林明芳 陳生蘭 胡維維 紀艷華

胃固有肌層來源小腫瘤內鏡下套扎后剝離療效觀察

吳聯暉 何金財 林國偉 宋 鵬 林明芳 陳生蘭 胡維維 紀艷華

目的 探討應用內鏡下先套扎后剝離的方法治療胃固有肌層來源小腫瘤的安全性、有效性和可行性。方法 選擇26例經超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）明確腫物（長徑≤12mm）來源于胃固有肌層的患者，在內鏡下先用橡皮圈套扎，然后進行剝離治療，記錄術中術后出血、穿孔情況及標本大小，對切除物行病理免疫組化檢查，并于術后3、6、12個月進行胃鏡復查及EUS隨訪。結果 26例病變均一次性完整剝離，手術操作時間：（15±2）min，術中出血量：＜2mL，標本大小：4mm×6mm～10mm×12mm，術后無出血及穿孔發生，術后病理免疫組化確診胃平滑肌瘤8例，胃間質瘤18例（危險度分級：均為極低）。術后隨訪12個月，所有病例未見復發及轉移。結論 應用內鏡下先套扎后剝離的技術治療胃固有肌層來源的小腫瘤顯示了一定的安全性、有效性和可行性，但尚需要進行大規模臨床研究及長期隨訪進一步明確其治療價值。

內鏡黏膜下剝離術；套扎；胃固有肌層腫瘤；超聲內鏡

本研究對經超聲內鏡EUS檢查明確起源于固有肌層的胃黏膜下小腫瘤（submucosal tumor，SMT）（長徑≤12mm），應用內鏡下先套扎后剝離的方法治療，取得了較好的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均為福建醫科大學附屬三明第一醫院消化內鏡室2011年1月～2013年6月經超聲內鏡檢查來源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）患者，病例選擇標準為：腫瘤起源于固有肌層；6mm≤腫瘤長徑≤12mm；無內鏡治療相關禁忌證。入選26例，男15例，女11例；年齡35～65歲，平均（47.96±8.44）歲。病變位于胃底16例，胃體10例，直徑6～12mm，平均（9.08±1.92）mm。所有患者術前檢查血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間等排除凝血障礙性疾病，并簽署知情及手術同意書，告知治療可能存在的風險和益處。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus GIF-XQ260胃鏡，PENTAX EG-3630U超聲內鏡，探頭頻率選擇5～7.5MHz，掃描方式為縱軸電子線陣扇掃，ERBE VIO-200S高頻電裝置、COOK MBL-6-F套扎器、Olympus KD-650Q針狀切開刀、Olympus KD-611L IT刀、WF-2415GM三爪鉗、HX-610-135L止血夾、NM-200L-0621注射針，以上所有器械均來自福建醫科大學附屬三明第一醫院消化內鏡室。

1.2.2 治療方法及步驟 （1）套扎：在胃鏡頂端安裝套扎器，插胃鏡至病變位置，對準病灶充分吸引，待病變完全進入透明帽內并見視野完全發紅后再釋放橡皮圈套扎腫瘤，行雙環套扎。（2）黏膜下注射：對套扎后的腫瘤頂部行黏膜下注射，注射后套扎體自頂部針眼處自行裂開顯露部分瘤體，并對套扎環上方瘤體周圍進行黏膜下注射。（3）剝離：用IT刀沿顯露的瘤體周邊進行環周剝離，直至瘤體剝下，若套扎體頂部裂開范圍小，可使用針狀切開刀在套扎體頂部裂開處兩端加寬后剝離。（4）創面處理：術后在套扎環下方植入1～2枚止血夾（至少第1枚止血夾盡量平行胃壁方向夾向套扎后形成的假蒂）。（5）取出組織送病理：用三爪鉗取出切除組織，觀察標本，有無瘤體破裂及瘤體不全，并固定于甲醛液中送病理檢查及免疫組化檢查。

1.2.3 術后處理及隨訪 所有患者均收住院觀察3～4d，術后禁食2d，常規給予抑酸、止血、營養支持治療，臥床休息，避免劇烈活動；觀察有無發熱、腹痛、腹脹、嘔血、黑便等；禁食期間無出血、穿孔并發癥，則給予流質飲食，后據病情可逐漸過渡到正常飲食。并囑患者術后3、6、12個月復查胃鏡，并至少1次EUS隨訪。

2 結果

26例患者均一次性成功完整切除病灶，內鏡操作時間（15±2）min，術中出血量：＜2mL，標本大小：4mm×6mm～10mm×12mm，術中無穿孔發生，所有患者術后均有不同程度的上腹部不適、疼痛等，給予抑酸等治療后緩解，術后均未發生出血、穿孔等并發癥，術后病理組織學及免疫組織化學檢查診斷為胃平滑肌瘤8例，胃間質瘤18例（危險度分級：均為極低）。12個月內胃鏡隨訪，26例患者病灶切口均疤痕愈合，EUS均未見瘤體殘留及復發。

3 討論

目前，內鏡下微創處理胃固有肌層來源小腫瘤的方法有：單純內鏡下橡皮圈套扎術、內鏡黏膜下挖除術ESE、內鏡全層切除術以及內鏡下使用橡皮圈套扎相關的各種切除技術[1-2]。如：內鏡下橡皮圈套扎后高頻電圈套切除+止血夾封口術等等。內鏡下切除方式眾多，各有優缺點，目前對于內鏡下胃固有肌層小腫瘤的治療尚無共識[3]。

本研究使用內鏡下先套扎后剝離、最后止血夾加固套扎體根部的方法。該法既應用了橡皮圈套扎的優勢，防止剝離過程中穿孔、出血的發生，又可完整切除腫瘤送病理及免疫組化檢查，獲得瘤體完整的病理診斷[4]。在切除后用止血夾進一步夾閉創面根部，防止了一旦皮圈過早脫落引起的術后出血和穿孔發生，此法也適用于位于固有肌深層，甚至向漿膜層突出的小腫瘤[5-6]，以及食管、十二指腸、結直腸固有肌層小腫瘤的內鏡下切除。本研究中26例患者在靜脈全身麻醉后（15.0±2.0）min時間內完成操作，所有病例均一次性成功完成剝離，術中無需氣管插管，術后所有病例均未發生出血、穿孔等并發癥，患者住院時間短，費用低，恢復快，充分體現了內鏡下對SMT微創治療的優越性[7-8]。

本研究使用內鏡下先套扎后剝離的方法切除腫瘤，其對黏膜下腫物的大小有所限制，使用COOK MBL-6-F套扎器，其透明帽前端內徑約11～12mm，其在強力吸引下最大能吸入12mm的固有肌層腫物。再對所有病例隨訪12個月中，尚未發現復發及轉移病例，可能與本研究中病例均屬于腫瘤小、核分裂數/50HPF少的極低危險度分級有關，也可能與病例數少及隨訪時間尚短有關。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.054

福建 365000 福建醫科大學附屬三明第一醫院消化內鏡室（吳聯暉 何金財 林國偉 宋鵬 林明芳 陳生蘭 胡維維 紀艷華）