益腎祛瘀化濕法對老年慢性腎臟病3期患者腎保護作用的臨床觀察

王志強 陸偉恒 何國峰

隨著老齡社會的到來，老年病逐漸增多，老年慢性腎衰竭發病率逐年增高，如何提高本病的治療效果，減緩本病患者腎功能進行性衰減的速度成為醫學界亟待解決的重要問題。本研究針對老年人群，根據老年慢性腎功能衰竭的病因、病理及中醫辨證特點，采用自身對照的實驗方法，應用益腎祛瘀化濕中藥治療老年慢性腎衰竭3期患者，觀察其臨床癥狀改善和實驗室指標的變化，記錄并對比患者腎功能的衰減速度，觀察益腎祛瘀化濕中藥對老年慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)3期患者的延緩腎功能衰減等腎臟保護作用。具體情況報道如下:

1 資料與方法

病例來源:廣州市黃埔區中醫院2007年10月至2013年10月腎病專科門診及內科病房符合CKD3期診斷標準［1］的患者，并排除急性腎功能衰竭，排除合并有其他系統的嚴重原發性心、肝、肺、血液或其他影響其生存的疾病;共納入病例65例，其中糖尿病腎病34例，高血壓腎病24例，慢性腎小球源性腎功能不全5例，狼瘡腎1例，過敏性紫癜腎1例。

1.1 基礎治療

飲食標準給予低鹽(食鹽5 g/d)，低脂、低優質蛋白飲食(0.5 g/d)及足夠熱量［125.52～146.44 KJ/(kg·d)］;有高血壓者應用降壓藥將血壓控制在130/80 mmHg以下，糖尿病患者控制糖化血紅蛋白在7%以下，低密度脂蛋白大于2.60 mmol/L者加用他汀類降脂藥。

1.2 中醫治療

益腎祛瘀化濕中藥方:生地黃20 g、山藥30 g、生黃芪30 g、枸杞子15 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、熟大黃10 g后下、澤瀉15 g、茯苓 20 g、丹參15 g、紅花10 g、炙甘草5 g。每天1 劑，600 mL水煎成200 mL，每次口服100 mL，每天2次。臨證加減:偏濕熱、口干、苔厚黃膩者加黃連5 g，水腫明顯者加豬苓15 g、車前子15 g;血尿明顯加大小薊15 g、白茅根30 g、側柏葉15 g、茜草15 g;惡心、食欲不振者加黨參15 g、白術15 g、陳皮10 g、法半夏15 g、砂仁10 g;尿蛋白明顯加僵蠶15 g、蟬衣10 g。

1.3 觀察項目

納入后患者即開始基礎治療6個月，6個月后加用益腎祛瘀化濕中藥，繼續治療6個月，每月記錄尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白，計算腎小球濾過率［采用中國簡化MDRD公式計算:腎小球濾過率=170×血肌酐－0.999×年齡－0.176×血尿素氮－0.170×血漿白蛋白0.318×(女性0.762)］。

1.4 療效評價標準

療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］。顯效:GFR增加20%，血肌酐降低20%，有效:GFR增加10%，血肌酐降低10%，穩定:GFR無降低，或增加＜10%，血肌酐無增加，或降低＜10%，無效:GFR降低，血肌酐增加。

1.5 統計方法

采用SPSS18.0統計軟件進行統計分析處理，生化指標中對腎小球濾過率對比采用單因素重復測量的方差分析比較，療效對比采用Ridit分析。

2 結果

2.1 治療前后療效評價

患者入組后開始6個月采用西醫基礎治療，后采用益腎祛瘀化濁中藥聯合西醫基礎治療6個月，分別在治療前，治療6個月、治療12個月時記錄血肌酐、尿素氮、血漿白蛋白等指標，見表1。

并按照中國簡化MDRD公式計算腎小球濾過率，采用單因素重復測量的方差分析比較治療前、治療6個月、治療12個月時病人的腎小球濾過率，球形檢驗結果提示χ2=0.703，P=0.704，協方差矩陣正交化后滿足球對稱性條件，不同時間段多元方差分析提示:F=33.163，P=0.00，提示不同時間點各組腎小球濾過率有差別。

表1 老年慢性腎臟病3期患者治療前后生化指標

2.2 療效評價

治療6個月時顯效0例，有效5例，23例穩定，37例無效，總有效率43.1%，治療12個月與治療6個月時相比，顯效5例，有效7例，穩定28例，25例無效，總有效率61.5%。將治療6個月與治療12個月兩組療效例數合并為標準組，計算標準組R值，然后計算6個月組、12個月組R值分別為R1=0.4089，R2=0.6097，提示治療12個月療效較好，進一步方差分析提示兩組療效有差別(F=22.577，P=0.00)。

表2 老年慢性腎臟病3期患者總體療效評價

3 討論

隨著老齡化社會的到來，老年病逐漸增多，老年腎功能衰竭的發病率逐年上升，老年人慢性腎功能衰竭的原因雖與其他年齡組病人有共同之處，但在老齡階段，衰老相關疾病引起的繼發性腎臟病的發生率明顯增加，有些病因在較年輕病人是少見的，如導致腎盂積水的前列腺癌或前列腺增生，動脈粥樣硬化引起的腎血管性高血壓或腎衰，藥物引起的腎衰等。老年人罹患慢性腎衰竭的主要病因包括糖尿病腎病、高血壓腎病、動脈粥樣硬化導致的缺血性腎病、梗阻性腎病等，而其他如與免疫相關的慢性腎小球腎炎等原因相對比較少見。有學者認為，在引起老年CRF的病因中，腎動脈粥樣硬化不容忽視。老年人隨著年齡的增長，動脈硬化很常見。腎動脈硬化和全身其他動脈樣硬化同時存在，是全身病變的一部分［3］。

慢性腎衰屬于中醫學的“水腫”、“關格”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”等范疇，中醫認為，各種腎病日久，損及各臟腑功能，尤以脾腎虛損為主，病情逐步發展，最后導致正氣虛衰，濁邪、瘀血阻滯腎絡，使腎臟失去分清泌濁的功能，濕濁、溺毒潴留體內，導致本病。現代中醫對本病的認識雖各有側重，但多認為本病為正虛邪實，正虛為脾腎氣(陽)虛，而邪實多指瘀血、濕濁。如王維英等［4］認為老年慢性腎衰病程中，脾腎虧虛為本，濕、濁、毒、瘀伴隨疾病始終;林秀彬等［5］認為由于老年人臟腑正氣虛弱，一方面外邪易于侵襲機體，加重正虛，另一方面，臟腑虛弱，邪從內生，故常出現各種兼挾證，在兼挾證中以濕、瘀為多。胡臻等［6］認為慢性腎功能不全往往病程遷延日久，致使“久病人絡”，但對于老年人來說，不論病程的長短，都可導致老年人腎臟血行不暢，瘀阻脈絡。活血化瘀通絡是防治腎纖維化，治療和延緩老年慢性腎功能不全的極為關鍵的一步。王永均［7］提出腎內微型癥積理論，認為腎衰早期血瘀是腎臟向腎小球硬化、間質纖維化發展的一個重要病理因素。

根據以上理論，本文采用西醫基礎治療結合益腎祛瘀化濕中藥聯合應用于老年慢性腎功能衰竭，取得了顯著的療效，提示本療法可以減緩老年慢性腎功能衰竭患者腎功能惡化的進展。另外，在實驗過程中，所有病例采用益腎祛瘀化濕中藥口服，均未出現嚴重腹瀉(指每天超過3次，或大便呈水樣，或有劇烈腹痛)者，監測肝酶等指標無明顯升高(超過正常2倍)，故益腎祛瘀化濕中藥用于治療老年慢性腎功能不全安全性很高。總之，常規采用益腎祛瘀化濕中藥聯合西藥治療對老年慢性腎功能衰竭具有重要的臨床意義。

［1］ Bauer C，Melamed ML，Hostetter TH．Staging of chronic kidney disease:time for a course correction［J］．J Am Soc Nephrol，2008，9:844-846．

［2］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床指導原則(試行)［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2002:164．

［3］ 胡俊華．老年慢性腎功能衰竭65例臨床分析［J］．實用中西醫結合臨床，2006，6(6):58-59．

［4］ 王維英，范彩文．老年慢性腎衰的因機證治探討［C］//中華中醫藥學會第二十六次腎病分會學術交流會議論文匯編．2013:428-429．

［5］ 林秀彬，聶莉芳，余仁歡，等．中醫治療老年慢性腎功能衰竭42例［J］．中國民間療法，2003，11(2):52-53．

［6］ 胡臻，倪鋒．老年慢性腎功能不全的中醫治法探討［J］．浙江中醫學院學報，2002，26(4):10．

［7］ 王永均．痰瘀互結與腎內微型癥積［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(1):13．