股方肌骨瓣轉移空心加壓釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折

吳志安 趙文杰

股方肌骨瓣轉移空心加壓釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折

吳志安 趙文杰

目的 探討股方肌骨瓣移植空心加壓釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折的療效。方法 對52例青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者采用股方肌骨瓣移植空心加壓釘治療，觀察其治療效果。結果 本組獲隨訪6個月～5年，2例未愈合，1例畸形愈合。6例股骨頭壞死。根據Harris髖關節功能評分標準，優良率84.6%。結論 股方肌骨瓣移植空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折療效可靠，手術操作簡單，髖關節功能恢復好。

青壯年股骨頸骨折；肌骨瓣植骨；空心釘

近年來，隨著建筑業及交通業的飛速發展，青壯年股骨頸骨折逐漸增多，此為現今股骨頸骨折年齡變化趨勢的一大特征。因其較高的骨折不愈合率及股骨頭壞死率沒有得到控制，臨床治療常常難以理想效果。Judet于1962年首次報道應用股方肌骨瓣治療股骨頸骨折，骨不連和股骨頭缺血性壞死的發生率顯著下降。本院采用股方肌骨瓣移植空心加壓釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折52例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取井風山大學附屬醫院自2003年3月～2010年8月收治的52例青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者，其中男29例，女23例，年齡18～45歲，GardenⅢ型33例，GardenⅣ型19例，均為新鮮骨折。跌倒致傷6例，高處墜落傷15例，車禍致傷31例。傷后至手術時間1～8d。

1.2 治療方法 入院后行傷髖正蛙位片、CT三維重建等檢查等，行脛骨結節骨牽引，完善術前準備。手術采用椎管內聯合麻醉，取健側臥位，常規消毒鋪巾，作髖關節后外側Moore切口入路，逐層切開皮膚及筋膜，暴露并切斷上、下孖肌及閉孔內肌，在切口下方找出股方肌，由股方肌上緣鈍性分離其深層，達該肌股骨粗隆部附著點，在股方肌止點外1cm處切開骨膜，將骨膜向外側剝離少許，于股方肌股骨粗隆部附著點周圍鉆孔，用平鑿切取寬約1.5cm、深約1cm、長約4cm長方形骨塊，用鑿將骨塊與股方肌止點一同掀開，注意保護股方肌肌腹，并向內側游離到該肌至股骨粗隆后側止點處用鹽水紗布包裹備用。于股骨頸后方倒T型切開關節囊，吸凈關節腔積血，顯露骨折部位，直視下手法復位骨折達解剖復位后先用3枚導針定位，其中1枚必須穿過股骨矩，C臂X光透視滿意后，按導針長度選用3枚合適的空心釘呈“品”字形固定，C臂X光透視確認骨折復位滿意內固定牢固。基于股骨頸后壁缺損的大小，再向股骨頭內開槽，使之成寬約1.5cm、深約1cm、長約4cm骨槽，將帶股方肌肌蒂的骨瓣向上牽移，嵌入骨槽內，輕錘擊，使骨塊固定于骨槽內，注意勿扭曲股方肌，肌骨瓣遠端必要時輔以1枚小螺絲釘或可吸收螺釘固定。沖洗切口，仔細止血，不縫合關節囊，置引流管1根，沖洗傷口后，逐層關閉切口。術后輔以“丁”字鞋外固定患肢于中立位2周，行功能鍛煉，3個月內不下床免負重，6個月內扶拐活動，定期復查，根據骨折愈合情況逐漸過渡到完全負重。

2 結果

患者均獲隨訪，時間為6個月～5年，無感染病例發生，無神經損傷病例。X線片示骨折愈合時間為3～9個月，無內固定物松動，未見髖內翻等。2例未愈合，1例過早負重畸形愈合。6例于8個月～4年出現股骨頭壞死。根據Harris髖關節功能評分標準，優良率為84.6%。

3 討論

青壯年股骨頸骨質堅韌，高能量所致骨折不僅斷端移位明顯，而且往往造成髖關節周圍軟組織損傷嚴重，其中GardenⅢ、Ⅳ型骨折移位導致骨髓內滋養動脈斷裂，股骨頭血供破壞嚴重，骨折后僅靠圓韌帶的血管供血，頭下型股骨頭血液可減少83%，經頸型骨折則減少52%[1]，故其股骨頸骨折不愈合率和股骨頭壞死率高達57%和86%，有報道均高于老年人[2]。GardenⅢ、Ⅳ型骨折致傷能量大，70%的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸后方為粉碎性，骨折最不穩定，固定后內固定物承受的垂直剪切應力也最大，容易發生內固定失敗，對其采取單純地內固定治療，往往容易發生內固定物松動失效、骨折畸形愈合、骨折不愈合和股骨頭壞死等并發癥，本研究于2001～2005年行單純的AO空心加壓螺釘固定，32例發現骨折不愈合率62.5%，股骨頭壞死率87.5%，從而也印證了并發癥的高發率[2]。而出現此情況會造成嚴重的髖關節功能障礙。雖然人工髖關節置換技術越來越成熟，但近期效果佳，遠期出現假體松動、磨損、感染等造成臨床治療效果欠佳，導致需多次手術，一旦手術失敗將造成嚴重后果。對青壯年股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型骨折術前牽引可減少因骨折斷端異常活動而對血液循環進一步破壞，但反復閉合復位易加重股骨頸殘留血供的破壞，不利于骨折血供的重建，故對其治療切開復位內固定已達成共識[3]，我們強調首先解剖復位后行空心加壓螺釘固定，因大部分的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸后方為粉碎性，解剖復位能保證骨折斷端有最大接觸面積，最好的穩定性，有利于股骨頭微循環重建，從而利于創造骨折愈合的基本條件。自1930年Smith-Ptersen應用三翼釘治療股骨頸骨折以來，雖骨折愈合率得到很大的提高，但骨不連、股骨頭壞死發生率仍較高，股骨頸骨折后局部剪切力、扭轉力過大，所以手術內固定器材必須要求抗旋轉、抗剪切力良好。AO空心加壓螺釘不僅能滿足上述內固定物要求，而且可對骨折起“動態”和“靜態”加壓作用，最大限度減少應力遮擋，達到良好固定；空心加壓螺釘的直徑較細，對股骨頭的血液供應影響較小，該內固定物抗壓性能好，承載能力強；抗扭力大，骨折斷端能夠加壓加速骨折愈合，且手術操作簡單、能維持骨折內固定物堅強穩定性等優點，時已得到國內外認可內固定物；鈦質螺釘中空結構，釘尾與股骨粗隆相通，對股骨頭具有減壓作用，避免了骨內高壓、緩解疼痛，促進骨愈合[4]。我們考慮關節囊壓力增高對股骨頭血供有影響[5-6]，故術畢不縫合關節囊。解剖學研究，股方肌止點下緣處，有第一穿動脈升支、臀下動脈降支、旋股內、外側動脈橫支相互吻合[7]，故有肌蒂血蒂的股方肌肌骨瓣血液循環豐富，對維持股骨頭血供是可靠的保證。有文獻[8]比較股方肌骨瓣、縫匠肌骨瓣、旋髂深血管骨瓣認為股方肌肌骨瓣血供與旋髂深血管骨瓣相近，優于縫匠肌骨瓣。股方肌解剖位置恒定，易于顯露，手術操作雖簡單，但要注意動作輕柔，分離股方肌上緣時注意保護好臀下動脈進入股方肌的分支，游離股方肌的下緣及肌腹面保護好旋股內側動脈深支。在股骨頸后方將股方肌肌骨瓣作為移植物不僅取材鄰近骨折缺損區域，轉移角度一般不大于30°，可在無明顯張力下方便轉移修復骨缺損，且轉移后血管不易扭轉和痙攣，利于骨折端的穩定和愈合，還可保證股骨頸、股骨頭的血供，對其重建血運有重要臨床意義。在臨床中，我們注意到開開槽時，盡量延伸至頭內，更利于股骨頭的血液供應。

綜上所述，有肌蒂血蒂的股方肌肌骨瓣的移植結合空心加壓螺釘固定治療青壯年股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型骨折，具有可操作性強，對股骨頸、股骨頭的血運重建效果確切，是治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.047

江西 343000 井岡山大學附屬醫院骨科 （吳志安 趙文杰）