胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌臨床療效觀察

賈云龍

胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌臨床療效觀察

賈云龍

目的 探討胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌的臨床效果和安全性。方法 對57例食管癌患者行胸腔鏡聯合腹腔鏡下食管癌根治手術，患者先取左側臥位行胸腔鏡下胸段食管游離并清掃區域內淋巴結，然后取平臥位行腹腔鏡下胃游離并清掃淋巴結，利用劍突下小切口將胃制成管狀胃，將其從食管床拉至頸部與頸段食管吻合，所有患者組成觀察組。另抽取本院同時期57例行開胸三切口食管癌根治術治療的食管癌患者組成對照組，進行對照研究。結果 2組患者手術均獲成功，觀察組平均手術時間（309.4±43.6）min，術中出血量（243±39.3）mL，術后住院（12.4±5.3）d，共清掃淋巴303枚，與對照組相比，優勢顯著（P＜0.05）。觀察組術后共發生功能性胃梗阻2例，頸部吻合口漏1例，肺部感染2例，經治療后均痊愈，并發癥情況明顯少于對照組（P＜0.05）。結論 胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療食管癌安全可靠，患者創傷小、術后康復快、并發癥少。

食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡

食管癌是臨床心胸外科常見的惡性腫瘤之一，而中國又是世界上食管癌發病率和病死率最高的國家[1]。外科手術切除腫瘤是治療食管癌的傳統方法，但其創傷大、并發率和病死率較高。隨著微創技術的發展，腔鏡技術用于食管癌治療也得到人們的重視。胸腔鏡手術治療食管癌已有較多報道，而胸腹腔鏡聯合手術正處于快速發展中[2]。本研究利用胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療57例食管癌患者，取得了滿意效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2013年12月來南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院就診的57例食管癌患者，其中男32例，女25例；年齡42～78歲，平均（57.7±13.6）歲，將患者組成觀察組。另選取本院同時期行開胸三切口食管癌根治術的57例食管癌患者作為對照組，其中男30例，女27例；年齡40～76歲，平均（56.9±14.3）歲。所有患者經胃鏡檢查和食管鏡活檢均證實為食管癌，其中食管上段癌18例，食管中段癌74例，食管下段癌22例。術前作CT增強掃描和食管鋇餐證實腫瘤無明顯外侵和轉移。患者肺功能檢查提示可以耐受單肺通氣。統計學對比2組患者臨床資料無顯著性差異，有可對比性。

1.2 手術方法 患者采用靜脈復合麻醉維持全身麻醉，雙腔氣管插管并行左側單肺通氣。對照組患者行開胸三切口食管癌根治術，觀察組患者行胸腔鏡聯合腹腔鏡手術。

1.2.1 胸腔鏡手術 患者取左側90°臥位，稍向前傾，右臂置于頭上側。主刀醫師位于患者右側，助手位于患者左側。于右腋中線第7肋間作10 mm切口置入胸腔鏡，利用CO2建立人工氣胸，壓力設置在6 mmHg。操作孔取腋后線第5、8肋間及右側前線第4肋間，大小在5 mm左右。于第8肋間操作孔置入超聲刀，沿食管走行，打開食管表面全程胸膜及奇靜脈上下方胸膜，腔鏡分離鉗游離奇靜脈，夾閉并7號絲線結扎后切斷奇靜脈。用超聲刀逐漸游離胸段食管腫瘤的上下部位正常食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔。在分離的過程中同時清掃氣管旁、肺下韌帶旁、縱隔內、食管旁、左右喉返神經旁和隆突下的腫大淋巴結，切除食管病變部位。徹底止血并沖洗，關閉縱隔胸膜，置入胸腔引流管并恢復雙肺通氣，縫合所有傷口。患者取左側90°臥位，稍向前傾，右臂置于頭上側。于右腋中線第7肋間作10 mm切口為腔鏡空置入胸腔鏡，利用CO2建立人工氣胸，壓力設置在6 mmHg。取右側前線第4肋間10 mm切口為主操作孔，另取腋后線第5、8肋間為副操作孔，切口大小在10 mm左右。于第8肋間操作孔置入超聲刀，沿食管走行，打開縱膈胸膜游離，分離奇靜脈弓，鈦夾夾閉后切斷，用超聲刀游離胸段食管包含腫瘤的上下部位正常食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔。在分離的過程中同時系統清掃氣管旁、肺下韌帶旁、縱隔內、食管旁、左右喉返神經旁和隆突下的腫大淋巴結，徹底止血并沖洗，關閉縱隔胸膜，置入胸腔引流管并恢復雙肺通氣，逐層縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡手術 患者取平臥分腿位且頭高腳低，雙肺通氣。主刀醫師位于患者左側，助手位于患者右側。臍下作長10 mm切口，置入10 mm trocar，利用CO2建立人工氣腹，壓力設置為12 mmHg，置入腹腔鏡。分別于鎖骨中線左肋緣下置10 mm trocar和左腹直肌外緣平臍置5 mm trocar，作為主要醫師操作切口。于鎖骨中線右肋緣下置5 mm trocar和右腹直肌外緣平臍置5 mm trocar，作為助手操作切口。助手提拉胃及網膜幫助暴露，醫師以超聲刀游離胃大彎側，保留胃網膜右動脈，離斷大網膜、膈食管韌帶左前側部、脾胃韌帶，之后將胃上提，沿胰腺上緣游離腹腔動脈及其3個分支：脾動脈、肝總動脈、胃左動脈，以Hemolok從根部離斷胃左動脈和冠狀靜脈，繼續向上離斷膈下動脈和胃后動脈，然后從肝胃韌帶游離，清掃腹腔淋巴結，暴露食管膈肌裂孔，用無齒環鉗擴大膈肌裂孔至6 cm，然后在劍突下做5 cm小切口，在賁門口離斷胃與食管，將胃提出腹腔制作管狀胃。將管狀胃最高點與下段食管結扎線連接后卷入胸腔。

1.2.3 頸部操作 選擇左胸乳突肌前緣切口，游離頸段食管，將胸段食管從頸部切口引出，同時將管狀胃經食管床上提至頸部。胃底最高點與食管行手工機械吻合，吻合口加固縫合后壁完成后，放置經鼻空腸營養管，同時放置經鼻胃管，完成吻合。縫合頸部切口。

1.3 觀察指標 統計2組患者手術時間、術中出血量、淋巴清掃情況、住院時間等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件，正態計量資料用“x±s”表示，組間比較行t檢驗，計數資料比較行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 2組患者手術均獲成功。觀察組：無1例中轉開胸或開腹手術，無1例死亡；手術時間270～420 min，平均（309.4±43.6）min；其中胸腔鏡手術時間60～180 min，平均（125.3±28.7）min；腹腔鏡手術時間80～230 min，平均（152.8±33.5）min；術中出血量180～310 mL，平均（243.0±39.3）mL；共清掃淋巴303枚，平均每例5.3枚；術后住院9～14 d，平均（12.4±5.3）d；術后5～7 d拔除胸腔引流管，引流總量680～1350 mL，平均（940.6±27.6）mL；患者拔管后即可下床活動。對照組：圍術期無死亡病例，手術時間318～537 min，平均（396.8±56.1）min；術中出血量201～359 mL，平均（279.2±45.8）mL；共清掃淋巴283枚，平均每例5.0枚；術后住院10～22 d，平均（17.5±4.2）d。統計學對比2組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后并發癥 術后所有患者無聲音嘶啞。觀察組發生功能性胃梗阻2例，經胃腸減壓、增強胃腸動力和營養支持后治愈；頸部吻合口漏1例，經撐開頸部切口引流換藥治療后痊愈。肺部感染2例，經抗炎治療后好轉。對照組患者出現肺炎6例，心律失常5例，胃底壞死5例，經對癥治療后均好轉。2組患者并發癥對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

治療食管癌尚無絕對有效藥物，開胸切除食管、清掃區域內淋巴并重建消化道仍是當前臨床上的主要手段[3]。但這種方法并發率和病死率都很高，據相關報道，開胸手術治療食管癌并發率高達70%～80%，術后住院死亡率也高達4%～7%[4]。

胸腔鏡手術自20世紀90年代出現以來，因其對人體創傷小、患者術后恢復快等特點日益得到人們重視并迅速應用于臨床[5]。由于其能進行淋巴結清掃，因而也成為治療食管癌的首選。胸腔鏡手術用于治療食管癌常需要結合開腹手術以游離胃，而開腹手術對人體造成的創傷仍比較大[6]。文獻報道，上腹正中切口會對呼吸功能造成很大影響，其程度與開胸手術類似，患者術后肺炎發生率較高，部分患者還會因術后咳嗽造成腹部切口裂開[7]。隨著器械的改進和腹腔鏡手術的發展，腹腔鏡下游離胃已經成為可能。胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療食管癌不僅保持胸廓和腹部的完整性，還能保護肺功能，術中出血少，患者恢復快。

腔鏡手術治療食管癌要注意適應證的選擇，通過食管鋇餐透視和腹部CT檢查可以了解腫瘤狀況和外侵程度[8]。一般而言，對于腫瘤較小、尚未累及食管外膜的患者，可以較容易地施行胸腔鏡聯合腹腔鏡手術；而對于腫瘤直徑超過5 cm，或腔鏡下顯露不良、操作有困難者，不應勉強施行腔鏡手術。

本研究中，觀察組患者采用胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療了

57例食管癌患者，手術均獲成功，無1例中轉開胸或開腹手術。平均手術時間（309.4±43.6）min，術中出血量（243.0±39.3）mL，共清掃淋巴303枚，平均每例8.2枚，術后住院時間（12.4±5.3）d，與開胸三切口食管癌根治術患者相比優勢顯著（P＜0.05）。此外，觀察組術后共發生功能性胃梗阻2例，頸部吻合口漏1例，肺部感染2例，經治療后均痊愈，在并發癥方面，與開放手術的對照組相比優勢顯著（P＜0.05），說明腔鏡聯合微創手術較開放手術在食管癌臨床治療中應用價值更為廣泛。

腔鏡手術治療食管癌的重點是淋巴結的清掃問題，徹底清掃淋巴結盟是腫瘤達到根治的標志之一[9]。電子腔鏡下視野清晰，視野寬度與常規開胸手術類似，由于腔鏡的放大作用，視野深度比傳統開胸手術更有優勢，能充分暴露組織結構，徹底清掃縱隔內淋巴結，同時還能避免損傷周圍臟器和喉返神經，防止患者出現由于神經損傷導致的聲音嘶啞，其效果比常規開放手術更好[10]。

綜上所述，胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療食管癌創傷小、患者出血少、恢復快、效果可靠。

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[6] 洪銀城.胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療食管癌臨床分析[J].醫學信息（中旬刊），2011，24(8):3533-3534.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.023

河南 473000 南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院胸外科（賈云龍）