1例三腔二囊管壓迫止血并發鼻唇部皮膚急性壓瘡的護理體會

陳琴仙(浙江大學醫學院附屬第一醫院　浙江　杭州　310003)

1例三腔二囊管壓迫止血并發鼻唇部皮膚急性壓瘡的護理體會

陳琴仙
(浙江大學醫學院附屬第一醫院浙江杭州310003)

摘要分析三腔二囊管壓迫止血并發鼻唇部皮膚急性壓瘡的原因，認為與置管后牽引不當、護士對急性壓瘡的認識不足、早期的應急反應、活動受限等因素有關。護理對策為做好正確的牽引，保護危險區域皮膚;提高護理人員對壓瘡的認識;加強營養支持;做好心理護理。

關鍵詞食管胃底靜脈曲張;三腔二囊管;急性壓瘡;護理

三腔二囊管壓迫止血是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要措施，有資料顯示三腔二囊管壓迫止血1 h止血率達50%［1］，因此三腔二囊管在治療食管胃底靜脈曲張破裂出血方面有著不容替代的作用。但留置三腔二囊管是一項侵入性的操作，尤其是置管后長時間的牽引，容易造成患者生理、心理上的諸多不適。而護士往往因集中精力搶救患者生命，容易遺漏對患者舒適上的觀察，尤其是對特殊部位的一些特殊情況更是容易忽略。今年我科就出現1例因三腔二囊管持續牽引致患者鼻唇部皮膚二度壓瘡得病例，給予相應的護理措施后取得良好的效果。現報告如下。

1.　一般資料

患者，女性，59歲，3天前無明顯誘因下出現嘔血，量約500ml，遂于當地醫院治療，2天前再次嘔血約1000ml，后轉我院繼續治療。于2015年2 月11日13: 23時收入病房，入院時患者T: 37. 0℃，血壓: 100/60mmHg，脈搏: 88次/分，呼吸: 20次/分。無惡心、嘔血、黑便等癥狀，聽診腸鳴音2 次/分。醫囑于止血、擴容、護胃、護肝等治療。11日17: 00患者突發大量嘔血，量達2000多ml，反復緊急置入三腔二囊管均因患者的不能配合失敗，后經多番安撫后才順利置入三腔二囊管，置管后胃氣囊充氣200ml，食道氣囊100ml，胃管接負壓吸引，持續三腔二囊管牽引。醫囑加用紅細胞，白蛋白，特利加壓素等治療。治療后患者止血效果明顯，于2015－2－15晨順利拔管。但在置管72后小時，護士發現患者鼻唇部皮膚發黑，高度懷疑為急性應激性壓瘡，遂請我院壓瘡小組會診，確診為二度壓瘡。

2.　原因分析

2. 1垂直壓力存在，牽引方式不正確三腔二囊管壓迫止血期間，牽引繩應與水平位以45度角懸掛于牽引架上，牽引物距地面10－15cm，拉力為0. 5kg，牽引方向過高或過低都可能壓迫鼻腔組織引起損傷。該患者在三腔二囊管持續牽引期間，因耐受性差，時常將用手按壓鼻唇部位的牽引繩，以減少牽引力。加上三腔二囊管持續牽引時，牽引角度偏低，導致鼻唇部皮膚間斷性地受到垂直壓力。有研究表明在9. 3kPa壓力下持續受壓2h以上就能引起組織的不可逆損害［2］。

2. 2護士對急性壓瘡的認識不足目前，臨床護士對長期臥床、年老體弱患者的慢性壓瘡比較重視，觀察部位偏向于枕后、尾底、足部等骨隆突處。而對創傷后出現的急性壓瘡往往不夠重視，尤其是對面部的急性壓瘡容易犯概念上的錯誤，部分護士誤認這不是壓瘡，只是受傷，容易忽略，以致沒有相應的防護措施。

2. 3急性損傷早期的應激反應三腔二囊管壓迫止血的患者由于大量出血，全身血容量驟減，機體產生強烈的應激反應，應激激素大量釋放，導致機體分解代謝高于合成代謝，機體內環境穩定遭到破壞，對壓力的敏感性增加。另外留置三腔二囊管的患者病情危重，心理緊張、害怕，進一步加重了應激。

2. 4病人自身因素消化道出血患者其全身情況較差，患者都伴有低蛋白血癥和貧血，以致皮膚抵抗力下降，極易發生壓瘡有研究表明當血清白蛋白＜35 g/L時，患者發生壓瘡的可能性是正常人的5倍［3］。而該患者大出血搶救后的次日查血白蛋白31. 4g/L，血紅蛋白80g/L。

2. 5體位及活動受限由于受壓部位的特殊性，三腔二囊管壓迫止血的患者因為害怕出血、疼痛、惡心等，往往采取過度保護，長時間采用仰臥位，不敢翻身，導致局部皮膚長期受壓，沒有緩沖修復時間。

3.　護理對策

3. 1危險區皮膚保護

3. 1. 1去除壓力源，保持良好的牽引體位向患者及家屬做好解釋工作，避免人為干預，及時調整牽引繩與鼻唇部的位置，防止牽引繩直接壓迫粘膜和皮膚。

3. 1. 2可預防性的使用康惠爾潰瘍貼，它能維持受壓部位適宜的氧分壓，促進微循環形成，改善組織缺血缺氧，表面光滑，可減少皮膚表面的摩擦力［4］，同時康惠爾貼膜具有自粘性，易于固定。該患者在發現鼻唇部急性壓瘡后，立即予使用康惠爾貼膜保護受壓部位皮膚，醫囑于暫時放松三腔二囊管牽引，加強營養治療。出院時患者鼻唇部急性壓瘡已基本愈合。

3. 1. 3加強巡視病房，鼓勵患者適當活動四肢，協助改變體位，予側臥位或平臥位，防止同一部位長時間受壓。

3. 1. 4置管12 h后若無再出血情況，可放松牽引，若仍有出血跡象，可適當延長至24 h，24 h后必須放松牽引半小時［5］。

3. 2提高護理人員對壓瘡的認識

護理人員正確理解壓瘡的概念是預防壓瘡的基礎，只有在正確理解的前提下，才會有相應的、有效的護理措施。因此，定期組織科室護理人員學習壓瘡知識，對可能發生急性壓瘡的特殊部位，要認真檢查，重點探討。一旦發現潛在危險，應嚴格交接班，每班評估，做好記錄，避免壓瘡發生。

3. 3強營養支持

早期開通兩條以上靜脈通路，尊醫囑予止血，擴容、營養治療。必要時補充白蛋白。

3. 4重視心理支持

急性損傷期醫護人員以溫和，關心、體貼的語言安慰患者，幫助患者了解置管的目和必要性，克服緊張、害怕、恐懼等不良情緒，減少心理應激;同時介紹強大的醫療團隊及嫻熟的操作技術，啟動患者自身正常的心理防衛機制。提高患者戰勝疾病的信心。

4.　小結

壓力是發生壓瘡最重要的外因［6］。三腔二囊管壓迫止血患者并發鼻唇部皮膚急性壓瘡，主要是與牽引方式不正確，護理人員對特殊部位急性壓瘡的認識不足等因素有關，以致鼻唇部皮膚直接受壓，而無相應的護理措施。隨著生活水平的不斷提高，人們越來越注重個人的儀表和外貌，面部容顏好壞直接影響個人的自信心。因此有效的預防壓瘡發生，不僅能避免護理不良事件的發生，也能維護病人尊嚴。

參考文獻

［1］.錢世洲，周莉莉.生長抑素和三腔二囊管壓迫法治療肝硬化并食道靜脈曲張破裂大出血的療效比較［J］.南急診醫學雜志，2004，9 ( 2) :122－123.

［2］趙濟國.賽膚潤在預防皮膚壓瘡中的應用研究［J］.醫學理論與實踐，2008，21( 2) :144－145.

［3］張世民.脊髓損傷患者壓瘡的危險因素［J］.國外醫學護理學分冊，1996，15( 5 ) : 208.

［4］樊小鵬，黃曉琳，陳芳.康惠爾透明貼用于預防骨科張力性水皰的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18( 11) : 1309－1310.

［5］肖球，三腔二囊管使用的護理體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32( 22) :3734

［6］吳文輝，余蘭仙.老年深度壓瘡患者的綜合治療［J］.中國臨床保健雜志，2010，13 ( 6 ) : 637 .

【中圖分類號】R473. 5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0186－02