質控護士在護理文書書寫質量管理中的作用

方瑞賢

(河南省林州市第一人民醫院急診科　河南　林州　456500)

質控護士在護理文書書寫質量管理中的作用

方瑞賢

(河南省林州市第一人民醫院急診科河南林州456500)

摘要目的： 提高護理文書書寫質量，防范醫療糾紛，保障護理質量。方法： 質控護士對護理文書質量進行定期與不定期的檢查，歸檔案前終末把關，反饋、分析討論、整改。結果： 護理文書缺限減少，書寫質量提高。結論： 通過質控護士檢查，強化了法律意識，保障了醫療安全，防范了醫患糾紛，提高了護理文書書寫質量。

關鍵詞護理文書；質控護士；信息反饋；書寫質量

護理文書是護理工作的全面記錄，從病人入院到出院貫穿始終，不僅是病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據，也是護理行為的法律憑證。隨著人們法律意識的提高，維權意識的增強，如何提高護理文書書寫質量，保障病人醫療安全，防范醫療風險值得護理管理者思考[1]。目前，我國護理記錄書寫中還存在很多缺陷，由此引發了一系列的醫療事故、糾紛及法律問題，嚴重影響了臨床醫療、護理質量和醫患關系[2]。為了及時發現并糾正護理文書中的書寫缺陷，我院自2008年11月開始每個科室優選出一名質控護士對護理書寫記錄檢查、判斷、評分，再通過晨會反饋信息，共同學習，持續改進的管理過程取得較好的效果。

1.方法

1.1 質控護士要求其他護士每班下班前自查一次各種護理文書書寫質量，質控護士每周查兩次各種登記本，如入出院登記本、搶救器材使用登記本等；住院病歷的護理書寫部分，如體溫單、醫囑單、護理記錄單等；出院病歷歸檔前的最后審閱把關。護士長和質控護士每日對Ⅰ級病人、重危病人，疑難病人的護理書寫部分共同查對。護理部應定期組織每科的質控護士對分院住院病歷、歸檔病歷中的危重、疑難死亡病歷的護理記錄進行抽查，質控護士將查出的各種護理書寫缺陷及責任人記錄于護理書寫質量查房登記本上。

1.2 質控護士通過晨會將查房本上的內容反饋于責任人，督促其及時修正，修正后再查，直至書寫合格為止。如責任護士對修正的內容提出疑問、意見、建議，質控護士應找出相應的護理書寫規范標準或本院制定的書寫標準，讓責任人信服，對合理的意見、建議應給予采納，對不合理的部分應給予解釋，不應一票否決，打消護士的積極性。

1.3 質控檢查與星級護士掛鉤，對檢查中存在的問題，小問題以口頭形式指出，改正為止，大問題按照考核標準分值扣分。每日按照量化考核本的分值評出星級護士，并與獎金掛鉤。對于護士長在護理書寫質量中查出的問題而質控護士未查到的，護士長要對質控護士進行扣分，與獎金掛鉤。

1.4 每月的月底由護士長組織召開一次護理書寫質量座談會，對護理書寫中的缺陷進行統計、分析、討論，對出現雷同較多的缺陷，要拿出護理書寫標準認真學習；對出現問題較多的護士，要進行重點培訓。對護理書寫缺陷要制定整改措施，下一月在進行追蹤，杜絕雷同問題再次發生。

2.效果

通過對每個科室的增設質控護士，前后200份出院歸檔病歷的護理文書進行逐份檢查分析，發現醫囑護士簽名難辨認，體溫單繪制缺陷，醫囑單執行時間與護士記錄不符，護理病情記錄與醫生病情記錄不一致，護理措施記錄不完整等問題明顯減少。

3.討論

3.1 通過增設每科一名護理文書書寫質量質控護士，各科護理文書書寫質量做到了層層把關，增加了書寫質量控制力度，及時發現并修正了護理文書中的書寫缺陷，使護理文書質量明顯提高。

3.2 質控護士的增設，每個人擁有自控、他控的雙重身份，因此既是發現缺陷的過程，也是學習書寫標準的過程[3]。每月一次的護理書寫質量座談會，總結、分析、學習、糾正，及時對效果的追蹤，形成了一個護理書寫水平逐漸提高的良性循環。

3.3 提高了病人的滿意度，護士記錄為了做到準確、真實、及時、連續、完整，需經常深入病房與患者溝通，細微觀察病情，給病人及家屬以安全感和信任感，改善了敏感的醫患關系。

3.4 強化了護理書寫的法律認知意識，通過座談會中對護理書寫缺陷導致的醫療官司案例的講解，護士充分認識到護理文書是司法部門判決的重要法律依據，在醫療活動中起重要作用[4]，從而增強了護理服務過程中的法律意識和自我保護能力，樹立了醫療糾紛重在防的觀念[5]。

參考文獻

[1]姚蘊武,沈雅芬,胡斌春,等.護理管理與臨床護理技術規范.杭州:浙江大學出版社,2004:79.

[2]李玉樂,吳欣娟,曹晶.護理記錄規范化書寫的現狀分析與建議.護理管理雜志,2009,9(6):34-36.

[3]劉艷瓊.應用"護理文書質量控制本"提高護理文書質量的實踐與效果.護理管理雜志,2007,7(1):21.

[4]趙正慧.過程管理在護理文書書寫應用中面臨的問題與對策.全科護理,2009,7(6):1458-1459.

[5]盧華琳.護理文書書寫中存在的質量問題分析及對策.現代護理,2004,10(6):572-573.

【中圖分類號】R47

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)15-0284-01