全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊切除,膽總管切開探查取石一期縫合20例分析

孫鈺　劉秀峰　王保才

(山西省晉中市第一人民醫(yī)院肝膽外科　山西　晉中　030600)

全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊切除,膽總管切開探查取石一期縫合20例分析

孫鈺劉秀峰王保才

(山西省晉中市第一人民醫(yī)院肝膽外科山西晉中030600)

摘要目的： 探討全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊除，切膽總管切開探查取石Ⅰ期縫合的可行性。 方法： 回顧我院在2013年10月-2014年11月期間有選擇性的行全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊切除，膽總管探查切開取石、一期縫合膽總管術(shù)20例患者的治療情況。同時結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，對全腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石，一期縫合術(shù)進(jìn)行分析探討。 結(jié)果： 20例手術(shù)成功率85%，手術(shù)時100min～160min，出血量15～50ml,住院時間8～10天，隨訪3-12個月無膽總管殘余結(jié)石及膽管狹窄。結(jié)論： 在掌握好適應(yīng)癥及手術(shù)操作要點的前提下，全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽囊切除，膽總管切開探查取石探查Ⅰ期縫合術(shù)安全有效，臨床可應(yīng)用實施。

關(guān)鍵詞膽總管切開；膽總管探查術(shù)；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡Ⅰ期縫合

現(xiàn)代外科追求的終極目標(biāo)是，在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能的將創(chuàng)傷最小化，這也是微創(chuàng)外科的理念，從而達(dá)到縮短住院時間，提高醫(yī)療質(zhì)量。傳統(tǒng)的膽囊切除，膽總管探查術(shù)需要留置T管，有很多并發(fā)癥，而且至少留置兩周甚至更久，術(shù)后給患者無論是身體上還是精神上都帶來很多影響并且耗費較多人力，物力。我科根據(jù)術(shù)中探查膽總管情況結(jié)合患者全身情況及輔助檢查資料，對20例患者行腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查切開取石Ⅰ期縫合，在術(shù)后患者恢復(fù)，住院時間，醫(yī)療費用等方面都有很多優(yōu)勢。只要把握好適應(yīng)癥，臨床有很好的應(yīng)用價值。

適應(yīng)癥：(1)手術(shù)過程中膽道鏡或膽道造影確認(rèn)無殘留結(jié)石，有肝內(nèi)膽管結(jié)石者病灶已切除；(2)膽總管直徑1.0cm以上，無明顯炎癥水腫；(3)膽總管下端暢通無狹窄，括約肌功能良好；(4)膽總管探查陰影。一期縫合禁忌癥：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石有殘余結(jié)石不能取盡；(2)膽總管狹窄需T管支撐；(3)術(shù)中反復(fù)探查取石，黏膜明顯損傷；(4)合并感染或胰腺炎；(5)全身狀況較差，營養(yǎng)不良。另外急診手術(shù)如膽道梗阻、化膿性膽管炎，切開取石減壓后，由于膽管壁水腫，愈合能力差，以放置T管引流為佳。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在行手術(shù)的20例中，男9例，女11例，年齡25～80歲，平均46歲，均為擇期手術(shù)；行全腹腔鏡下膽囊切除，聯(lián)合膽道鏡膽總管切開探查取石，膽總管一期縫合術(shù)；術(shù)前均做B超CT及MRCP檢查，了解肝內(nèi)外膽道情況，評估結(jié)石數(shù)量，類型，明確既往手術(shù)情況及黃疸史，是否合并糖尿病、肝硬化等疾病，評估組織愈合能力。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，全麻，4孔法，劍突下戳卡位置選擇其下2cm在鐮狀韌帶右側(cè),且為縱行，以有利于開腹手術(shù)，解剖膽囊三角，游離切斷膽囊動脈，膽囊管置homelock夾后,不剪斷，作為牽引。充分暴露膽總管，切口選擇在盡量選擇在膽囊管開口下方，穿刺證實用膽總管切開刀縱行切開膽總管前壁約1.0-1.5厘米，插入膽道鏡進(jìn)入膽總管探查，依據(jù)結(jié)石大小確定是否擴(kuò)大膽總管切口，并用取石籃取出結(jié)石，再行膽道鏡探查明確肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘余，及肝外膽管擴(kuò)張程度，膽管內(nèi)有無明顯炎癥改變及狹窄抑或其他病變。5-0可吸收線間斷縫合膽管切口，腹腔鏡下膽囊切除，無菌紗布檢查有無膽汁外漏，小網(wǎng)膜孔可放置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果

20例患者其中有1例術(shù)后每天引流管有約15～20ml膽汁樣引流液引出[1]，3天后停止；術(shù)后未有患者出現(xiàn)腹痛，黃疸。術(shù)后第1天可進(jìn)少量流食，下床活動，第2～3天胃腸道功能基本恢復(fù)，；術(shù)后第5～6天拔出引流管，術(shù)后第7天出院，平均住院11天。3個月至1年，所有病例無膽管狹窄，膽道殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

2.討論

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是膽道外科比較常見的疾病，常可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，對其治療需采取較膽囊結(jié)石更加積極的態(tài)度。傳統(tǒng)的處理方法是膽囊切除術(shù)膽總管切開膽道鏡取石、膽總管"T"形管引流[2]。雖然"T"形管引流在膽道減壓和保留竇道再次取石方面有不可替代的優(yōu)勢，但也可能產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如術(shù)后膽瘺、T管相關(guān)感染、水電解質(zhì)紊亂、T管脫出等，其中與T管相關(guān)的并發(fā)癥及拔出T管后膽瘺最為常見，有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可高達(dá)15.3%；同時T管引流的患者需帶管2～3周，嚴(yán)重影響患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量，住院時間長，醫(yī)療費用增加。因此，針對膽道探查取盡結(jié)石，不需要再次膽道鏡取石的患者，在膽總管下端通暢的情況下可考慮一期縫合膽總管。

隨著內(nèi)窺鏡的發(fā)展以及技術(shù)水平的提高，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、CT、MRCP、術(shù)中B超、術(shù)中膽管造影等各種檢查方法的發(fā)展，使術(shù)前、術(shù)中的診斷及鑒別診斷水平有了很大的提高，這都為全腹腔鏡下膽囊切除，聯(lián)合膽道鏡膽總管切開探查后，行Ⅰ期縫合提供了有利條件。近年來，有選擇性地行該手術(shù)方式逐漸得到了肝膽外科醫(yī)師的認(rèn)可[3]。Ⅰ期縫合的優(yōu)點:不放置T型管，避免了放置T管引起的所有并發(fā)癥，膽總管探查Ⅰ期縫合無膽汁和電解質(zhì)丟失故補液少；患者術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)食早，下床活動早，出院早，降低了并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，也降低了醫(yī)療費用。選擇合適的病例行該術(shù)式，并不增加可能的膽管高壓引起的膽瘺發(fā)生，也不增加切開膽總管因無T管支撐而可能出現(xiàn)的膽總管狹窄的發(fā)生。缺點：Ⅰ期縫合膽總管后，膽管內(nèi)壓對切口縫合處壓力較大，發(fā)生膽瘺的概率較放置T管為大，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)操作技術(shù)，膽管下端通暢及縫合技術(shù)滿意，一般不會發(fā)生膽瘺。

本組病例的選擇遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管內(nèi)結(jié)石較少，術(shù)前盡量經(jīng)過MRCP檢查明確結(jié)石的位置及數(shù)目，取盡結(jié)石后可直接縫合膽總管；②膽總管最好無急性炎癥表現(xiàn)，術(shù)中膽管鏡探查膽管壁不厚，粘膜正常或輕度炎癥表現(xiàn)；③術(shù)前排除膽管狹窄；④術(shù)中取石、探查過程中對ODDIS括約肌影響較小者；⑤有開腹手術(shù)及放置T管的準(zhǔn)備。

總之，全腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開探查取石，一期縫合只要把握好手術(shù)適應(yīng)癥，還是非常安全，可靠的術(shù)式，術(shù)后的療效是非常顯著的。可以充分實現(xiàn)患者，醫(yī)院及社會的三贏[4]。

參考文獻(xiàn)

[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M]8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:457

[2]黃志強.膽道外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.1995；194-199

[3]趙冬梅，成麗婭.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J]。中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，(7)：793

[4]吳強.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與開腹膽管探查治療膽總管結(jié)石臨床對比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，(7)：,868

【中圖分類號】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)15-0123-02