急救病歷書寫與管理

付朝華　費淑桂　易峰(湖南省岳陽市一人民醫院　湖南　岳陽　414000)

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急救病歷書寫與管理

付朝華費淑桂易峰
(湖南省岳陽市一人民醫院湖南岳陽414000)

摘要目的:針對院前急救的特點，及保持院前急救病歷與院內急診病歷的一致性與連貫性問題進行分析。制定規范措施，使兩者能夠一致化有連貫性，同時符合＜＜醫療事故處理條例＞＞的要求，為各類有第三方責任及利益糾紛舉證提供真實有效資料。方法:采用回顧方法，對本院5000份院前急救病歷進行檢查，將突出問題進行統計分析。結果:發現問題5處。包括現病史描述過于簡單( 3621份)，未記錄體格檢查( 3855份)，返院時間(精確到分鐘)與院內接診時間記錄不一致( 4613份)，搶救用藥記錄不當等( 3378份)。結論:應規范院前急救病歷書寫與管理，，提高病歷書寫質量［2］。提高醫護人員法律意識，盡量保持與院內急診病歷一致性連貫性，減少與避免醫療糾紛［1］。

關鍵詞院前急救;病歷書寫;院內急診;一致性;連貫性

隨著我國人民生活水平提高，同時各電視媒體網絡等廣泛報道，人們對醫療維權的意識越來越強。只要我們醫療行為中有一點做的不到位，或者家屬懂一點醫學知識，很有可能會因為我們工作疏忽的地方而鬧糾紛。而院前急救因為面對的病情不穩定和環境的復雜性特殊性，寫好院前急救病歷是保護醫務人員的重要一環。本文就院前急救病歷書寫規范與管理進行探討分析，并提出相應對策。

1.存在的問題及分析

1.1時間記錄上與院內接診記錄不一致: a:出車到達現場時間，離開現場時間，到達醫院時間沒有專人記錄。醫護人員到達現場后一般會忙于了解病情并搶救病人，無暇顧及時間記錄。b:院前急救時間與院內急診時間不一致，有些呼吸心跳驟停病人，醫護人員往往忙于搶救而對時間疏忽導致院前急救病歷時間與院內急診時間不一致甚至相差十分鐘以上。如果有家屬將兩者病歷封存，然后與我們鬧糾紛，兩份病歷時間不能相對應，對我們來說是非常被動的。

1.2對患者現病史描述過于簡單:由于急救醫生專業水平及個人素質水平不同導致對現病史記錄存在差異。比如一例車禍外傷致頭皮裂傷，多發肋骨骨折，多處軟組織挫傷的病例僅僅記錄為"患者因車禍外傷呼120來院既沒有時間，也沒有受傷程度和生命體征判斷及病情變化記錄。

1.3對外院轉入病人記錄不詳:對于外院轉診病人，沒有填寫外院出院診斷及外院治療措施。

1.4體格檢查不完整:院前急救是分秒必爭的，留給我們做詳細體查的時間很少。但是根據患者現病史表現出來的重要陽性體征和必要的鑒別陰性體征必須記錄。例如腹痛病人，應記錄好腹痛的時間，部位，性質，有無壓痛反跳痛。麥氏點，Murphy征，腸鳴音等重要體征均應完善。

1.5院前急救用藥應準確時間，有的出診醫生只記錄用藥量，而不記錄時間，這一點有必要加強管理。例如有機磷農藥中毒患者，阿托品的院前急救用量及時間對于院內急診的參考價值還是比較大的。

2.對策

2.1加強院前急救與院內急診的時間一致性。a:急救站的鐘表與急診科的鐘表必須保持一致精確到分鐘。b:救護車上應指定專人(護士最好)記錄出車時間，到達現場時間，返院時間等。c:返院后再將時間與院內急診科核對一次，確保兩者病歷時間的一致性。［1］

2.2a:根據＜＜病歷書寫基本規范＞＞要求，加強醫務人員學習。b:通過科室內部講課，加強醫務人員對各類疾病的認識，提高對院前多發病突發病的認識提升處理應急事件的處理能力。

2.3外院轉診病人一定要當地醫院辦理好出院小結，如因各種原因不能短時間獲得，必須要同當班醫生進行詳細交班。

2.4加強醫務人員業務水平培訓及再教育。低年資及經驗少的醫生可以到急診科輪科培訓，掌握必須的院前急救技能，做到在院前急救時準確記錄病情變化，保證與院內急診的連貫性。

2.5院前用藥時應著重記錄用藥時間。

2.6急救站科室指定一名質量控制員，不定期抽查院前急救病歷，將發現的問題如實記錄在專用質量跟蹤本上。在科室會議上提出，避免其他人犯同類錯誤。

3.小結

院前急救與院內急診本是一脈相承服務于一個統一的整體急診體系。因此加強兩者病歷時間的一致性病情變化和用藥的連貫性，對于保護醫護人員及積極搶救病人都是有重要意義的。

參考文獻

［1］姬宇.提高急診搶救病歷醫護記錄一致性的對策［J］.吉林醫學，2012，( 02) :436－437.

［2］劉芳.淺析我院病歷書寫規范過程及趨勢［J］.中國衛生產業，2012，( 09) :175.

作者簡介:付朝華，男，科室:急救站;單位:岳陽市一人民醫院;職務/職稱:醫師。

【中圖分類號】R197. 323

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 07－0281－02