婦產科手術致輸尿管損傷的臨床診斷及治療

曹瑩

婦產科手術致輸尿管損傷的臨床診斷及治療

曹瑩

目的 分析婦產科手術患者發生輸尿管損傷的臨床診斷和治療效果。方法 對實施治療的12例婦產科手術所致輸尿管損傷患者的臨床資料進行分析，觀察患者的臨床診斷及手術治療效果。結果 治療后，患者治愈率達100%，少數保守治療成功，多數患者實施手術治療，手術方式包括輸尿管損傷修補術、造瘺后一期手術修復以及腎切除術。結論 婦產科手術患者容易發生輸尿管損傷，在手術過程中要盡量減少患者輸尿管損傷發生率，以提高患者臨床治療有效性。

婦產科；手術；輸尿管損傷；診斷；手術治療

女性輸尿管的行程與生殖器官有著密切的關系，在解剖上緊密相鄰。由于生殖器官的疾病，輸尿管可受到緊密粘連、移位甚至被侵蝕，因此，盆腔手術，特別是復雜、困難的手術，損傷輸尿管的可能性是存在的。輸尿管的損傷成為婦產科手術的重要并發癥。婦產科手術致輸尿管損傷具有復雜性和多樣性的特點，在臨床診療中損傷的程度、部位等都具有個體化的特點，因此在臨床處理中應根據患者損傷原因、損傷部位、損傷程度、確診時間以及伴發創傷等給予不同的處理方案[1]。為探討婦產科手術致輸尿管損傷臨床診治，本研究回顧性分析12例婦產科手術致輸尿管損傷患者的臨床資料，總結其臨床診斷和治療方法，以期為婦產科手術致輸尿管損傷的預防、診斷和治療提供參考和依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運用隨機抽樣的方法選擇1994年12月～2014年12月在吉林市婦產醫院進行治療的12例婦產科手術致膀胱輸尿管損傷患者作為研究對象。患者年齡22～70歲，平均年齡（43.55±5.46）歲。其中3例患者為子宮肌瘤行全子宮切除術，占25%；3例患者為宮頸癌根治術，占25%；1例患者為卵巢癌腫瘤細胞減滅術，占8.3%；4例患者為剖宮產術，占33.3%；1例患者為子宮內膜異位，占8.3%。合并糖尿病的患者有2例，占16.6%；合并冠心病的患者有1例，占8.3%。

1.2 方法 對于在手術過程中發現輸尿管損傷的患者，采用輸尿管損傷修補術進行治療；對于手術結束后發現輸尿管損傷的患者，盡早手術治療，手術方法包括輸尿管損傷修補術、造瘺后一期手術修復以及腎切除術。術后近遠期發現的輸尿管損傷均為術后隨訪獲得資料。

2 結果

治療后，患者治愈率可達100%。3例患者為術中發現，行輸尿管損傷修補術，均治愈。7例為術后近期發現，已于上級醫院治療，其中1例單純輸尿管插管保守治療成功，2例行一期手術修復治療，4例為腎造瘺3個月后行手術修復，現均已治愈。2例為術后遠期發現，1例造瘺后手術治療，另1例由于重度積水采用腎切除術，均治愈。

3 討論

從生理解剖結構上來說，女性生殖系統與泌尿系器官是相鄰器官，因此在相關的婦產科手術過程中，很容易由于手術器械或者操作上的問題而對輸尿管造成損傷，從而導致嚴重的手術并發癥[2-3]。輸尿管損傷常見部位有子宮動脈下、子宮動脈與陰道壁連接處的遠端、漏斗骨盆韌帶及闊韌帶內。由于損傷部位及范圍程度不同，臨床表現也不盡相同。主要的臨床表現包括：腰部脹痛為首發癥狀，也可出現切口或陰道漏尿，如尿液流入腹腔可引起尿液性腹膜炎。損傷嚴重可表現為術后無尿。有研究指出，經腹手術輸尿管損傷的發生率為0.4%[4]。臨床上導致輸尿管損傷發生的原因主要有：（1）手術中忽視了輸尿管與子宮動脈的解剖關系，盲目操作；（2）手術較深，顯露困難；（3）粘連較重、出血多等，都容易發生輸尿管損傷。這就要求手術操作者必須要對泌尿系統和生殖系統的解剖結構有很好的認識和掌握，盡可能地降低輸尿管發生醫源性損傷的幾率。

損傷如為輸尿管離斷傷或輸尿管部分裂傷，因有管腔存在并有尿液流出而易被術者發現，術中及時修補，因為此時組織無水腫粘連，手術易行，所以術中發現后立即修復是治療的最佳時機，術后并發癥少[5]。但如為輸尿管被鉗夾、結扎或縫扎等，術者往往不易發現，所以延期發現的輸尿管損傷較為多見。這就要求術中及時診斷輸尿管損傷，一旦發現有下述幾個癥狀之一，應立即對患者輸尿管情況進行檢查。（1）可觀察到近腎端游離上段有管狀物斷端，但是沒有發生出血；（2）手術過程中觀察到輸尿管發生顯著的擴張現象；（3）在手術過程中可觀察到從某處流出液體，并在視野中積存。根據以上情況來確定是否發生輸尿管損傷，確診后也應積極地采取正確的措施對患者進行處理，以免對患者造成更大的損害。

雖然輸尿管損傷可以通過臨床手術處理進行治療，但還是要以預防為主，總結以往的臨床經驗，其預防措施主要有以下幾個方面：（1）要對盆腔解剖結構有牢固的掌握，在手術操作中也要對泌尿系統和生殖系統的器官進行辨別和區分，手術視野要清晰，盡可能地避免在模糊的視野下進行手術[6-7]。（2）術前應作靜脈腎盂造影，以了解兩腎功能和輸尿管的形態、位置。另外，在手術前可對患者插入輸尿管導管，并用燈照亮手術位置，這樣可以更好地對輸尿管進行辨別。（3）子宮頸與輸尿管毗鄰，容易誤傷輸尿管，針對這一問題，在進行婦科手術時，可先將膀胱推到一旁，這樣輸尿管就會自然外移，然后再對子宮進行手術操作，可降低輸尿管損傷發生率[8]。（4）對于既往有手術史、盆腔炎、子宮增大、子宮內膜異位癥者，須考慮盆腔粘連會給手術帶來的影響，提前慎重地選擇好手術方式，不應盲目地提倡腹腔鏡手術。

在本次患者臨床治療中均依照患者的實際情況選擇相應的手術治療方案，其中分別為輸尿管損傷修補術、單純輸尿管插管保守治療術、一期手術修復術、腎造瘺術、造瘺后手術以及腎切除術，其中通常在患者出現嚴重并發癥的時候，才會選擇腎切除術。本次患者的臨床手術治療均治愈。

因此，婦產科手術致輸尿管損傷的臨床診療關鍵在于盡量避免此并發癥的發生，術中應做好早期診斷和正確處理的準備，這樣有利于患者預后的改善和提高。婦產科手術患者容易發生輸尿管損傷，在手術過程中要盡量減少患者輸尿管損傷發生率，同時也要提高防范意識，多加檢查，以早期發現患者出現輸尿管損傷，盡早實施患者的臨床治療，提高患者臨床治療有效性。

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[8] 楊冠美,李大蘭.淺談子宮病變腹式筋膜內全子宮切除術149例體會[J].當代醫學,2009,15(9):86-87.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.014

吉林 132011 吉林市婦產醫院 （曹瑩）