諾頓改良評分在創傷骨科壓瘡預見性護理的體會

楊曉彥

(昆明市延安醫院呈貢醫院骨科 云南昆明 650500)

諾頓改良評分在創傷骨科壓瘡預見性護理的體會

楊曉彥

(昆明市延安醫院呈貢醫院骨科 云南昆明 650500)

目的：探討諾頓改良評分在創傷骨科壓瘡預見性護理中的效果。方法：按諾頓改良評分表對386例患者的意識狀態、活動能力、肢體可動度、進食狀況、失禁/皮膚受潮、皮膚情況6個項目進行評估，對壓瘡風險者進行預見性護理。結果：198例患者諾頓改良評分≤12分，102例患者諾頓改良評分13～18分，86例患者諾頓改良評分19～23分，經預見性護理，住院期間未發生壓瘡。結論：諾頓改良評分能提高對壓瘡的預見性，降低壓瘡的發生率。

諾頓改良評分;創傷;骨科;壓瘡;預見性護理;體會

壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液流經皮膚及皮下脂肪時被超過毛細血管壓的持續壓力所阻斷，不能及時供應皮膚和皮下組織所需的營養，導致組織壞死［1］。諾頓改良評分表是目前評估壓瘡危險因素最為普遍和有效的工具之一，用于臨床預測和預防壓瘡有較好的信度和效度［2］。采用諾頓改良評分表評估患者發生壓瘡的危險因素，進行預見性護理，可有效降低壓瘡的發生率。2013年3月至2014年6月，我院創傷骨科對386例患者采用諾頓改良評分表評估壓瘡危險度，重點對象實施預見性護理收到了良好效果，現將應用體會報告如下。

1.對象與方法

1.1 對象：本組386例，其中男208例、女178例;年齡36～91歲，平均年齡(55±2.1)歲;其中脊柱骨折83例，脊柱骨折合并截癱11例，四肢骨折196例，復合傷27例，股骨頸骨折69例。

1.2 諾頓改良評分內容及評分：諾頓改良評分包括意識狀態、活動能力、肢體可動度、進食狀況、失禁/皮膚受潮、皮膚情況6個項目。每項4級評分，4分為無危險性，≤3分為有危險性，分值越小危險性越高;總分最高為24分。高危險各項分值累計≤12分，中危險各項分值累計13 ～18分，低危險各項分值累計19～23分，無危險：24分的患者。改良諾頓評分從以下6個項目進行評分：

即：意識狀態、活動能力、肢體可動度、進食狀況、失禁/皮膚受潮、皮膚情況。

清醒/嗜睡;行動自如;完全能動;進食足夠;皮膚干燥;皮膚正常狀況;均分別得4分。

意識模糊;步行需扶助;肢體有些限制;進食不足;皮膚偶有受潮;皮膚顏色異常;均分別得3分。

昏睡;能夠起床;肢體極度限制;進食量少;皮膚常有受潮;皮膚溫度異常;均分別得2分。

昏迷;長期臥床;肢體不能活動;不能進食;皮膚一直受潮;皮膚缺水/水腫均分別得1分。

1.3 對患者評估方法：患者入院2 h內，責任護士對患者進行首次諾頓改良評分，此后根據患者病情進行評估，病情變化時隨時評估。采用詢問、觀察和檢查的方法進行評估。綜合評估后，計算諾頓改良計分項的累計分值，判斷患者壓瘡發生的危險性。有危險者作為預見性護理對象，及時制訂皮膚護理計劃，并在護理記錄中詳細記錄。本組患者諾頓改良評分≤12分，為壓瘡高危者，共198例，其中脊柱骨折35例，脊柱骨折合并截癱8例，四肢骨折101例，復合傷13例，股骨頸骨折41例。

諾頓改良評分13～18分，為壓瘡中危者，共103例，其中脊柱骨折26例，脊柱骨折合并截癱3例，四肢骨折56例，復合傷5例，股骨頸骨折13例。

諾頓改良評分19～23分，為壓瘡低危者，共85例，其中脊柱骨折22例，四肢骨折39例，復合傷9例，股骨頸骨折15例。

1.4 預見性護理：按評分結果分級預防如下：

諾頓改良評分19～23分(低危險)措施：告知患者或家屬并簽名，報告護理組長，諾頓改良評分頻度：6 d 1次，根據病情制定活動計劃，酌情用減壓裝置，翻身頻度：2 h～4 h 1次，檢查皮膚：1 d 2次.

諾頓改良評分13～18分(中危險)措施：告知患者或家屬并簽名，報告護士長，諾頓改良評分頻度：3 d 1次，根據病情制定活動計劃，酌情用減壓裝置，翻身頻度：2 h 1次，檢查皮膚：1 d 2次。

諾頓改良評分≤12分(高危險)措施：告知患者或家屬并簽名，報告護士長，諾頓改良評分頻度：1 d 1次，病情變化時隨時評，與醫生、護理組長共同制訂活動計劃，必需要用減壓裝置，翻身頻度：1～2 h 1次，檢查皮膚：每班1次。

2.結果

386例患者住院期間壓瘡發生率為零。

3.體會

3.1 改良諾頓評分用于壓瘡預見性護理效果較好：壓瘡發生因素可分為外源性因素、內源性因素。外源性因素是對軟組織的機械力，包括壓力、剪切力及摩擦力;內源性因素決定軟組織對機械力的敏感性，包括營養不良、大小便失禁、感染、移動能力受限等。由于諾頓改良評分表的內容包含了上述內源性因素的內容，因此，評估后能確實反映患者發生壓瘡的危險度。本組患者入院時諾頓改良評分顯示均為壓瘡風險患者，及時采取針對性措施，住院期間無1例發生壓瘡。

3.2 注重動態評估與壓瘡預見性護理的有效性：諾頓改良評分后對有可能發生壓瘡者，及時告知患者、家屬，以取得其積極配合;制訂預見性護理計劃，采取有效的干預措施，定期評估預見性護理效果，對無效或效果不良者分析原因，提出修正措施;動態評估，評分顯示無壓瘡危險者，可終止評分，病情變化時隨時進行評估;交接班時當班護士要交清諾頓改良評分結果和皮膚情況，既提高了護士的責任心，又保證了壓瘡干預質量。

［1］蔣秋萍，錢霞.骨盆骨折患者壓瘡危險因素分析及預防護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15(24)：75.

［2］薛小玲，劉慧.3種評估表預測壓瘡效果的比較［J］.中華護理雜志，2004，39(4)：241-243.

R816.8

A

1009-6019(2015)02-0236-02