無張力疝修補術后并發癥預防及處理體會

余潤華

無張力疝修補術后并發癥預防及處理體會

余潤華

目的 探討無張力疝修補術后并發癥的預防及處理。方法 回顧性分析76例腹股溝疝修補術及并發癥處理的臨床資料。結果 76例行無張力疝修補術患者有13例(17.1%)術后出現并發癥，主要是疝復發、切口感染、修補區疼痛、陰囊血腫和漿液腫，經對癥處理，均已治愈。結論 無張力疝修補術后并發癥產生因素復雜，規范操作可以預防和減少并發癥發生，降低復發率。

無張力疝修補術；疝；腹股溝；并發癥

腹股溝疝是臨床上的常見多發病，“無張力修補”是目前外科治療腹股溝疝最理想的手段。這種無張力縫合手術不但不破壞正常解剖結構，患者疼痛少、恢復快，而且技術相對簡單，可基層醫療機構普及，但如操作不當也極易產生諸多術后并發癥[1]。選取行無張力疝修補術治療腹股溝疝所遇到的問題進行總結，探討如何預防和處理無張力疝修補術后并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年6月湖北省秭歸縣泄灘鄉衛生院先后收治腹股溝疝患者76例，其中男51例，女25例，年齡26～85歲，平均年齡(52.8±2.6)歲，病程7個月～5年。患者均符合中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組制訂的成人腹股溝疝診斷標準[2]，包括斜疝63例，直疝12例、股疝1例，參照文獻[2]的臨床分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型42例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。其中，47例患者合并患有1種以上其他疾病，合并糖尿病10例，合并高血壓病16例，合并慢性阻塞性肺病12例，合并前列腺增生癥17例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，均采用連續硬膜外麻醉，參照文獻[3]，先在在疝側腹股溝區內外環口間取7cm左右的切口，切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，游離精索，找到疝囊并游離結扎，根據腹股溝管后壁缺損情況，選用修補方式，Ⅰ～Ⅱ型采用Lichtenstein修補術，Ⅲ～Ⅳ型采用疝環充填網塞加平片式修補術。修補材料均為單絲聚丙烯，有良好的耐受感染和組織相容性。最后將成形補片置入腹外斜肌腱膜下精索，四周與恥骨結節處腹直肌鞘及筋膜、腹股溝韌帶、聯合腱縫合，固定展平。手術部位置沙袋壓迫6～12h。

2 結果

患者均治愈出院，手術時間47～167min，平均(65.8±2.63) min；住院時間5～10d，平均(6.3±1.2)d。76例行無張力疝修補術患者有13例術后產生并發癥，其中修補區疼痛4例、疝復發4例、切口感染2例、術后尿潴留2例、漿液腫1例。并發癥發生率17.1%。13例術后并發癥患者經對癥治療和再次手術已痊愈，隨訪3個月～1年，效果良好。

3 討論

無張力疝修補術發展至今已基本完備，在絕大多數基層醫院都已普及，目前，關鍵在于防止復發和減少術后并發癥，根據文獻[4-5]報道，無張力疝修補術發后并發癥主要包括以下幾種：疝復發、切口感染、修補區疼痛、漿液腫、術后尿潴留、創面出血、殘端疝囊積液、消化道粘連。

修補區疼痛或有異物感最常見，常表現為持續性疼痛，運動、咳嗽時加劇，部位集中在腹股溝、陰囊及股內側疼痛。預防措施主要是術中要注意保護神經，尤其是縫合補片時切勿將神經卡壓、損傷及縫合，防止充填物形成堅硬的纖維團塊，對已出現修補區疼痛后的患者，本研究采取口服雙氯芬酸鈉對癥治療，1例局部封閉治療，效果都不錯。

疝復發是最典型的術后并發癥，甚至是衡量疝修補手術成功與否的金標準之一[6]。本研究中共出現4例復發，低于文獻[4-5]報道的無張力疝修補術后并發癥發生率。經分析，2例為患者術前伴隨疾病（前列腺肥大和頑固性便秘各1例）所致，1例為修補材料處理不當，主要是疝環口過大，網塞過小，還有1例是縫合處理不妥，導致恥骨緣無網片覆蓋，因此，預防術后疝復發需要術前積極治療原發伴隨疾病，術中要徹底剝離疝囊，選用型號適宜的補片，覆蓋范圍必須保證覆蓋整個腹股溝區。有文獻[7-8]報道，導致疝復發的原因還包括術中漏診，出現兩種腹股溝疝并存，本研究在臨床中雖然沒有遇見，但仍要特別注意。

感染也是常見的術后并發癥，人們習慣認為，體內植入其他材料難免會出現感染，事實上無張力疝修補術的材料都具有良好的組織相容性及抗感染能力。本研究中出現的2例術后感染，1例是患者合并糖尿病，自身免疫力低下導致切口感染；另1例是細菌滲入網孔中繁殖引起。因此，預防感染需要充分考慮患者自身是否存在營養不良、肥胖、高齡、患糖尿病或為嵌頓疝等感染高危因素，此外要防止網塞局部死腔、積液及異物炎性反應，縫合時要嚴格選取可吸收縫線或不吸收的單絲聚丙烯縫線。嵌頓性疝雖然是無張力疝修補術的手術適應證，嵌頓性疝有腸壞死、周圍組織污染及炎癥重時最易感染，或出現加重感染的發生[8]。本研究中雖然尚未遇見，但仍要引起高度重視。疝復發和切口感染的處理都只能再次手術，保守治療一般都沒有效果。在再次手術中注意保護組織，嚴格按操作規范進行，防止發生新的并發癥。

漿液腫又稱血清腫，主要是剝離疝囊或回納疝內容物后，補片與疝囊式疝的被蓋之間會出現血性液體的積聚[5]，本組出現的1例術系疝囊過大，又未在超聲指導下穿刺而發生，該血清腫在術后2周即自行吸收。提示在操作時應嚴格遵守無菌技術操作規范，發現疝囊較大，壁較厚的的患者當采取局部加壓包扎，及時處理。

術后尿潴留幾乎是所有采用硬膜外麻醉手術后常見的并發癥，因硬膜外麻醉影響支配膀胱逼尿肌的神經，當然也有少數患者系不適應床上排尿所致。在76例行無張力疝修補術治療的腹股溝疝患者中，術后僅2例發生尿潴留，主要是本研究堅持讓患者術后早期離床活動，術后少用或不用止痛藥，促進膀胱功能恢復，同時加強排尿指導，對有排尿困難的前列腺增生患者，本研究在術前、術后給予藥物治療，對術后發生尿潴留起到了預防作用。已發生尿潴留的患者我們采取及時保留導尿，在2、3d膀胱功能恢復后去除尿管，改善了病情，促進了患者恢復。

殘端疝囊積液的原因比較復雜，包括局部挫傷、滲血，疝囊過大、組織滲出、淋巴和血液回流障礙，精索牽拉過緊等。因此，術中要充分開放引流，必要時燒灼疝囊，放置引流，最好用負壓引流管引流，術后托起陰囊也可減輕陰囊水腫。發生殘端疝囊積液后可反復多次抽吸即可治愈，必要時可考慮行殘端疝囊切除。創面出血、滲血的原因主要是精索血管損傷，縫合時致腹壁下血管或股血管損傷；只需熟悉局部解剖、細心操作、避免損傷腹壁下血管或其分支，及時采取止血措施即可。消化道粘連比較少見，主要是瘺和空腔臟器侵蝕，聚丙烯補片與腹腔內臟器如直接接觸引起腹腔內粘連，術中要注意切勿讓網塞有與腹腔內臟器直接接觸。

總之，術后并發癥的預防和處理是無張力疝修補術臨床中必須高度關注的重點，也是提高手術成功率的難點，需要在術前積極治療原發伴隨疾病，消除誘發因素，同時更主要的是要不斷提高手術操作的熟練程度，嚴格按操作規范進行，做到認真、細致，以減少術后并發癥的發生，提高患者生存質量。

[1] 秦平.無張力疝氣修補術與傳統疝修補術治療腹股溝疝臨床對比[J].當代醫學，2013，19(24):118.

[2] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南[J].中國實用外科雜志，2012，32(10):833-835.

[3] 中華外科學會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案(草案)[J].中國實用外科雜志，2001，21(10):彩色插頁.

[4] 曹龍，楊文凱.腹股溝疝無張力疝修補術并發癥原因分析及防治體會[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2012，6(3):56-58.

[5] 劉軍昌.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝122例臨床體會[J].臨床醫藥實踐，2011，20(3):191-192.

[6] 黎曙練，李瑞娥.腹股溝疝無張力修補術后復發原因分析[J].當代醫學，2013，19(14):91-92.

[7] 孔亮.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床體會[J].吉林醫學，2010，31(1):96-97.

[8] 李義星.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝38例分析[J].中國實用醫藥，2013，8(7):119-120.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.014

湖北 443608 湖北省秭歸縣泄灘鄉衛生院（余潤華）