牙齦髓細胞肉瘤1例

烏玉紅 呂威 王瑞梅

赤峰學院附屬醫院口腔科，赤峰 024000

髓細胞肉瘤（myeloid sarcoma，MS）又稱粒細胞肉瘤，是一種少見的髓細胞系惡性腫瘤的變異，表現為由原粒細胞或原粒細胞及較成熟中性粒細胞構成的髓外瘤性包塊[1]。雖然髓細胞肉瘤可發生于皮膚、骨、胃腸道、上呼吸道等多個部位，但發生于口腔的病例較為罕見。本文現報道1例牙齦髓細胞肉瘤的病例。

1 病例報告

患者，女，23歲，2013年7月因“全口牙齦腫脹、增生并快速生長2個月”就診。現病史：半年前，患者上頜前門牙唇側牙齦乳頭呈小球狀增生，外院建議口服人工牛黃甲硝唑片、齒痛消炎片，1個月后牙齦恢復正常。間隔2個月后，全頜牙齦快速增生至面，尤以上頜左側后牙區及下頜前牙區顯著，影響咀嚼功能及美觀，出血不明顯。

口腔檢查：口腔衛生狀況較差，下頜前牙舌側及上頜后牙頰側有大量牙結石附著。牙齦呈暗紫紅色，質地較實，齦乳頭呈圓球狀增生，左上頜22～27頰腭側牙齦、下頜41～43唇側牙齦彌漫性增生至咬合面，成不規則形狀且與牙面分離，齦袋內大量牙結石附著于牙面，探診牙齦不易出血，牙齒無松動（圖1）。曲面斷層片示：牙槽骨無吸收，骨小梁結構正常，牙周膜略增寬。化驗室檢查：白細胞8.81×109·L-1，紅細胞4.06×1012·L-1，血紅蛋白 124 g·L-1，血小板346×109·L-1。治療：行齦上潔治術、齦下刮治術，手術切除增生牙齦組織送病理檢查。病理檢查報告：結合免疫組織化學腫瘤細胞表達CD43、CD68、CD99，考慮為組織細胞肉瘤，建議患者于外院會診。患者攜組織病理切片先后于北京各大醫院及中科院血液病醫院進行就診，并行骨髓穿刺及正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像（positron emission tomography/computed tomography，PΕT/CT）檢查。PΕT/CT檢查示：1）上牙齦偏右側及左下牙齦略增厚，彌散性輕微代謝增高。2）右側上頜竇炎。3）雙側下頜下、頸部及雙側髂外、腹股溝區多發小淋巴結影，代謝稍活躍，考慮為淋巴結反應性增生可能性大。提示全身無血液及淋巴轉移傾向。骨髓檢查：R3群占有核細胞比例7.27%，部分表達CD19、CD34、CD10、人白細胞（位點）DR抗原[human leukocyte antigen(locus)DR，HLA-DR]，部分表達CD117、CD13、CD123、CD33；R4群占有核細胞比例47.64%，為成熟粒細胞，表型無異常。骨髓病理示：骨髓增生較低下，占60%；粒紅比例減少，粒系各階段細胞可見，偏成熟階段為主。髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）粒系陽性。組織病理示：表面被覆鱗狀上皮，上皮下彌漫性幼稚細胞侵潤，胞漿富、核不規則、見核仁，結合免疫組織化學：MPO弱陽性，CD68+、CD43+、CD117+，最終診斷為牙齦髓細胞肉瘤。

圖1 患者口內正面觀（上）和側面觀（下）Fig 1 Intraoral front view(up)and lateral view(down)of patient

2 討論

髓細胞肉瘤可作為一個孤立病變發生或伴有急性髓細胞性白血病、慢性髓細胞性白血病、慢性特發性骨髓纖維化、嗜酸細胞過多綜合征及真性紅細胞增多癥[2]。口腔內髓細胞肉瘤較為罕見，迄今為止文獻報道僅30多例，上頜及下頜牙齦是最常見的感染部位。典型的MS是一個孤立病變，范圍較局限，伴有輕微疼痛或無痛，瘤體組織常形成表淺性潰瘍。口腔內的MS雖然較罕見，但常以多發腫瘤或牙齦增厚為其表現形式。根據目前的文獻報道，同時發生于上下頜牙齦的髓細胞肉瘤只有2例[3-4]，且只有1例是以上下頜牙齦增厚為其臨床表現[5]。本例患者上下頜牙齦同時增生且生長迅速，未伴有外周血象的異常改變及全身的淋巴轉移傾向。

髓細胞肉瘤因在臨床上常表現為局部的孤立腫塊，且外周血象位于正常范圍內,從而給臨床診斷造成困難，只有依靠組織切片及免疫組織化學分析才能得出確切診斷。免疫組織化學對髓細胞肉瘤的診斷和鑒別診斷起著關鍵性作用，這是因為腫瘤細胞至少可表達一種以上的髓系相關抗原，如MPO、Lysozyme、CD68、CD15、CD43、CD117等。其中MPO最為敏感和特異，是粒細胞及其腫瘤的特異性標志，陽性率可達77%～97%，可在粒細胞分化的各個階段表達，被認為是識別髓外髓系肉瘤最有幫助的標志物，僅在低分化細胞中缺乏表達。Lysozyme是一種主要存在于粒系細胞胞漿的酶，陽性率可達60%～93%，可表達于粒系和單核系細胞，其特異性低于MPO。CD68也是髓細胞敏感的標志物，尤其在分化不成熟的髓細胞中表達，而不交叉表達于淋巴細胞。Chen等[6]發現，CD117對診斷該病具有很高的敏感性，尤其對MPO、Lysozyme表達陰性的髓外髓系肉瘤的診斷。通過免疫組織化學檢查結果，可以與惡性淋巴瘤、低分化癌、神經內分泌腫瘤、尤文氏肉瘤等相鑒別。此外，在臨床上髓細胞肉瘤也易與牙周炎癥及反應性增生相混淆，如牙周膿腫、周圍巨細胞膿腫、膿性肉芽腫等，但病理檢查均可排除這些疾病。

髓細胞肉瘤預后很差，未經治療的MS最終轉化為髓系白血病，如果采用治療急性髓細胞性白血病的方案來治療髓細胞性肉瘤，患者將會獲得較長存活期，并會延緩髓系白血病的發生。口腔內髓細胞肉瘤的治療要依靠患者的疾病史和臨床表現，全身化學療法和局部放射療法仍是其主要治療方式。

[1]傅愛林,沈文香.扁桃體髓細胞肉瘤1例并文獻復習[J].現代腫瘤醫學,2013,21(2):428-429.

[2]Colella G,Tirelli A,Capone R,et al.Myeloid sarcoma occurring in the maxillary gingiva:a case without leukemic manifestations[J].Int J Hematol,2005,81(2):138-141.

[3]Xie Z,Zhang F,Song Ε,et al.Intraoral granulocytic sarcoma presenting as multiple maxillary and mandibular masses:a case report and literature review[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Εndod,2007,103(6):e44-e48.

[4]Papamanthos MK,Kolokotronis AΕ,Skulakis HΕ,et al.Acute myeloid leukaemia diagnosed by intra-oral myeloid sarcoma.A case report[J].Head Neck Pathol,2010,4(2):132-135.

[5]Antmen B,Haytac MC,Sasmaz I,et al.Granulocytic sarcoma of gingiva:an unusual case with aleukemic presentation[J].J Periodontol,2003,74(10):1514-1519.

[6]Chen J,Yanuck RR 3rd,Abbondanzo SL,et al.c-Kit(CD117)reactivity in extramedullary myeloid tumor/granulocytic sarcoma[J].Arch Pathol Lab Med,2001,125(11):1448-1452.