品管圈活動對婦科腹腔鏡術后非切口疼痛的影響

劉 淳 于會勇 魏樂偉 陳圓圓 李 昂 郭建玲

近年來，具有創傷小、恢復快、痛苦輕、治愈率高等優點的腹腔鏡手術，在婦科領域被廣泛應用，涉及許多病種和手術，受到患者歡迎，而且隨著科學技術的不斷進步，手術器械改進創新，腹腔鏡的施展空間將會越來越大。由于腹腔鏡手術形成的人工氣腹和特殊的體位，易導致術后出現惡心、嘔吐、腹脹、肩背痛、肋間痛，增加了患者的痛苦。品管圈(QCC)是由同一工作場所的人為了解決工作問題＇突破工作績效，自動自發地組成一個小團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作場所發生的問題，達到質量改善之目標［1］。我科2012年7月成立品管圈，以“降低腹腔鏡術后非切口性疼痛發生率”為活動主題，對術后患者進行專項護理，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2012年4～6月在我科行婦科腹腔鏡手術患者209例為研究對象，年齡17～56歲，平均年齡(37.80±8.50)歲。手術類型為腹腔鏡輸卵管切除或輸卵管切開取胚術79例，腹腔鏡單側附件切除術56例，腹腔鏡輸卵管傘端成形術27例，腹腔鏡卵巢良性囊腫剝除術(除外子宮內膜異位癥卵巢巧克力囊腫)47例。其中，發生非切口疼痛的185例，占腹腔手術的88.52%。

1.2 品管圈活動方法

1.2.1 成立品管圈小組 我科于2012年7月成立了品管圈小組，小組共有9名組員，設圈長1名，督導員1名，組員7名。9名組員中副主任護師1名，主管護師3名，護師3名，護士2名;平均年齡(25.40±4.20)歲;學歷為大專及本科。在圈會上投票確定“同心圈”為圈名，并制作了圈徽，其寓意是全體護理人員，同心同力，通過對腹腔鏡術后患者提供全方位周到耐心的專項護理，降低術后疼痛。

1.2.2 選定主題 “同心圈”全體圈員采用頭腦風暴法對選題進行熱烈討論，選定品管圈 活動的主題為“降低婦科腹腔鏡術后非切口疼痛發生率”，確定圈徽、小組精神及口號。選題理由論證如下:(1)重要性、必要性方面。腹腔鏡手術CO2氣腹造成對腹腔臟器和腹壁的牽拉，使患者術后常出現肩部疼痛和膈肌、腹部脹痛，這類非切口術后疼痛甚至超過了切口疼痛，嚴重影響術后恢復。術后疼痛是機體由疾病和手術造成的組織損傷的一種復雜性生理反應，隨著人們對生存質量要求的提高，對術后舒適的要求也隨之增高。如何減輕患者術后的疼痛促進術后患者早日康復，是我們醫務人員的責任。(2)可行性、優先性方面。我科采用腹腔鏡手術方式比例大，病源充足，且術后非切口性疼痛比較常見。(3)協力性方面。護理部大力支持，響應優質護理服務的號召，保證醫療護理的安全。因此選擇“降低婦科腹腔鏡術后非切口性疼痛發生率”作為此次活動的主題。

1.2.3 制定活動計劃表 制定包括主題的選定、計劃擬定、現狀把握、目標設定、問題解析、對策擬訂、對策實施、效果確認、標準化、檢討改進、成果發表11項內容。

1.2.4 現狀分析 通過對文獻資料的回顧性分析、運用腦力激蕩方法，調查婦科腹腔鏡術后非切口性疼痛的護理，了解婦科腹腔鏡術后非切口性疼痛的發生率。

1.2.5 目標設定 通過品管圈方法的目標設定公式對婦科腹腔鏡術后非切口性疼痛的發生率進行了目標設定，目標值=現況值－改善值(現況值×改善重點×圈能力)。

1.2.6 問題解析 腹腔鏡術后患者常出現的肩部酸痛、肋間刺痛、上腹部脹痛等切口疼痛之外的疼痛，稱為非切口疼痛，有文獻稱之為腹腔鏡術后疼痛綜合征［2］，其發生率為70% ～80%［3］，對于腹腔鏡手術患者而言，這種疼痛的程度遠遠超過術后切口引起的疼痛。國際醫學界非常重視疼痛反應，將其列為人類第五大生命體征［4］，疼痛未得到及時、有效地處理會嚴重影響疾病的治療、預后和患者的生命質量。本活動小組運用頭腦風暴法對腹腔鏡術后非切口性疼痛的原因進行解析。目前，非切口性疼痛的機理尚不清楚，一些研究顯示與以下因素有關:(1)腹腔鏡術后疼痛，尤其是肩肋部疼痛的主要原因是氣腹后殘余的CO2氣體對膈肌神經的直接刺激造成的［5］。(2)殘余的CO2所產生的碳酸對隔膜的刺激，隨著麻醉作用的消失而凸顯出來，并可因氣腹壓力導致膈肌牽拉，以及術中取頭低腳高位造成的肩部受壓而加重［6］。(3)氣腹后膈肌牽拉上抬直接刺激膈神經。(4)膈肌受牽拉后造成肌纖維的斷裂。(5)也有學者認為CO2氣腹會損害氧自由基消除系統。(6)社會化及個體因素。

1.2.7 對策擬定及實施 針對要因，全體圈員通過頭腦風暴積極尋找改善對策，運用PDCA管理工具，擬定對策并進行改善實施。對策內容為:(1)術中給予患者高流量吸氧，維持血氧飽和度在100%。術后繼續吸氧且持續6～8 h。(2)鼓勵患者術后在床上進行活動四肢、翻身等輕微活動。(3)術后6 h協助患者取頭低腳高臥位;術后第1天開始采取膝胸臥位，每日2次。(4)術后進行肩背部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸。(5)鼓勵患者早期下床活動。(6)適當增加纖維素飲食，避免腸脹氣、腹脹。

1.3 評價標準 2012年9～12月品管圈實施后與品管圈實施前對圈員們在品管圈工具應用能力、質量意識、問題意識、改進意識、參與意識、團隊合作意識等無形成果方面進行評價。評價方式:9名圈員以自評方式評分，每項每人最高分5分，最低分1分，算出并取每項分值的平均值和標準差。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2軟件，計量資料采用自身對照的t檢驗或t'檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 無形結果 對圈員們在品管圈工具應用能力、質量意識、問題意識、改進意識、參與意識、品管圈成員團隊合作意識等無形成果方面進行評價。評價方式:9名圈員以自評方式評分，每項每人最高分5分，最低分1分，算出并取每項分值的平均值和標準差。本次品管圈活動，取得了良好的無形成果，品管圈成員素質顯著提高，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表 1。

表1 品管圈實施前后小組成員素質情況比較(分±s)

表1 品管圈實施前后小組成員素質情況比較(分±s)

注:1)為 t'值，2)為 t值

66 ±0.46 2.13 ±0.92 2012 年9 ～12 月 9 4.33 ±0.19 4.79 ±0.40 4.73 ±0.17 4.92 ±0.24 4.30 ±0.51 4.58 ±0.76統計量 11.7511) 12.5532) 22.6212) 9.2921) 11.5322) 6.1592)時間 人數 工具應用能力 質量意識 問題意識 改進意識 參與意識 團隊合作意識2012 年4 ～6 月 9 1.79 ±0.62 2.51 ±0.37 2.26 ±0.28 2.54 ±0.73 1.＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 P值

2.2 有形成果 2012年9～12月，在我科行婦科腹腔鏡手術患者226例，年齡15～62歲，平均年齡(35.10±11.20)歲。手術類型為腹腔鏡輸卵管切除或輸卵管切開取胚術91例，腹腔鏡單側附件切除術48例，腹腔鏡輸卵管傘端成形術30例，腹腔鏡卵巢良性囊腫剝除術(除外子宮內膜異位癥卵巢巧克力囊腫)57例。其中，發生非切口疼痛的84例，占37.17%。

2.2.1 品管圈進步率與目標達成率 根據品管圈的進步率計算公式:進步率=(改善前－改善后)÷改善前×100%，本次品管圈活動進步率達58%;根據品管圈的目標達成率計算公式:目標達成率=(改善前－改善后)÷(改善前－目標值)×100%，本次品管圈活動目標達成率高達96.67%。

2.2.2 本次品管圈活動小組前后婦科腹腔鏡術后非切口性疼痛的發生率比較見表2。

表2 品管圈活動小組前后婦科腹腔鏡術后非切口性疼痛的發生率比較 例(%)

3 討論

3.1 護理干預在婦科腹腔鏡術后非切口性疼痛的影響 在品管圈活動實施前，圈員對婦科腹腔鏡術后非切口性疼痛的發生率和護理現狀進行了調查，采用頭腦風暴對其進行要因分析及論證，并制定了品管圈活動對策，通過有針對性的護理干預，最終取得了品管圈活動目標的良好效果。

3.2 開展品管圈活動提高了護士工作的積極性 品管圈活動的特點是被授予一定權利的一個小組，每個人都有參與決策和解決問題的機會，其優點是有利于發揮每個人的創造性思維，達到提高護理質量的目的［7］。因此，護士能積極參與對存在的工作缺陷進行原因分析，制度改進措施并落實，使護士有被尊重、被認可、自我實現的成就感，從而激發了工作的熱情。

綜上所述，本次品管圈小組活動取得了良好的有形成果和無形成果，使腹腔鏡術后非切口性疼痛發生率降低，減少了患者的痛苦，提高了護理質量，產生了良好的社會效益。

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［3］ 丁榮英，姜慧萍，陸美英.早期下床活動和膝胸臥位對宮外孕腹腔鏡術后非切口疼痛的影響［J］.護理與康復，2012，11(5):458－459.

［4］ 孫建華，牛菊敏，史玉林.婦科腹腔鏡術后疼痛的相關因素分析［J］.當代醫學，2011，17(6):35 －36.

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［6］ 姚啟娥.婦科腹腔鏡術后非切口疼痛的護理進展［J］.當代護士(學術版)，2012(2):7 －9.

［7］ 姚智萍.品管圈活動在糖尿病護理風險管理中應用效果的觀察［J］.護理與康復，2011，10(4):347 －348.