品管圈在提高危重癥患者口腔清潔度中的應用

莫紅平 丘宇茹 黃月華 黃春榮 汪紅秀 譚焯筠 李慧玲 葉金蘭 何敏瑩 歐陽霞

ICU是危重病患者集中的病房，行氣管插管和氣管切開套管的患者多。文獻顯示［1］，口腔清潔度下降是呼吸機相關性肺炎(VAP)發生的相關因素之一，在機械通氣患者中，VAP發生率為9% ～27%，病死率高達20% ～50%。患者一旦發生VAP將造成撤機困難，明顯延長住院時間，增加治療費用。在平時的質量檢查當中，我們發現傳統的口腔護理是使用棉球擦拭為主，清潔口腔的效果較差。為提升患者舒適度，降低感染發生率，提高患者及家屬滿意度，最終促進患者早日康復，我院ICU于2013年8月18日成立品管圈，以“提高危重癥患者口腔清潔度”為活動主題，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月入住重癥醫學科的危重病患者97例為對照組，男58例，女39例;平均年齡(63.73±10.51)歲;平均 APACHEⅡ評分(28.51 ±5.62)分;患者的疾病類型:呼吸系統疾病47例，外科手術后29例，多發性損傷11例，其他10例。選擇2013年10月入住重癥醫學科的危重病患者97例為觀察組，其中男51例，女46例;平均年齡(61.47±8.32)歲;平均 APACHEⅡ評分(26.93 ±4.77)分;患者的疾病類型:呼吸系統疾病41例，外科手術后33例，多發性損傷9例，其他14例。兩組患者均排除原有的口腔疾患，性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病類型差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用常規口腔護理，觀察組患者采用品管圈進行口腔護理，具體如下:

1.2.1 成立品管圈 圈員共有8名，其中1名主管護師，4名護師，3名護士。小組成員年齡23～34歲，平均年齡28.1歲。學歷均為本科。成員投票選出圈長，護理部副主任擔任輔導員。每周召開圈會4次，在第二次圈會上投票確定“救生圈”為圈名，制作了圈徽，其寓意是ICU全體護理人員以安全品質管理為工作目標，尊重生命，安全第一，拯救生命是我們的職責，呵護生命是我們的使命。

1.2.2 主題選定 全體成員通過頭腦風暴法，列出ICU需要解決的問題，以評價法選定主題，對候選主題以“上級政策、迫切性、重要性、圈能力”作為評價項目進行打分，得分最高的作為此次QCC活動的主題。最后確定“提高危重癥患者口腔清潔度”為本次活動主題。

1.2.3 現況把握 2013年6月，品管圈小組成員根據查檢表調查危重癥患者口腔清潔度現狀情況，對收集的結果進行統計、分析，得出口腔護理清潔度現狀情況和改善前的柏拉圖，“經口氣管插管”、“氣管切開”各占 44.50%，29.20%，根據“80/20”原則，改善重點為“經口氣管插管”和“氣管切開”這兩類患者的口腔護理質量。

1.2.4 目標設定 依據選題過程中圈能力的得分情況，設定本題圈能力為65%。我們期望達到的總體危重患者口腔護理清潔度目標值為7.93分。

1.2.4.1 全體危重患者的口腔清潔度目標值 目標值=現況值+(最高分－現況值)×改善重點×圈能力=6.03+(10－6.03)×73.7% ×65%=7.93 分。

1.2.4.2 經口氣管插管患者的口腔清潔度目標值 目標值=現況值+(最高分－現況值)×改善重點×圈能力=2.93+(10 －6.03)×44.50% ×65%=4.08 分。

1.2.4.3 氣管切開患者的口腔清潔度目標值 目標值=現況值+(最高分－現況值)×改善重點×圈能力=5.37+(10－6.03)×29.20% ×65%=6.12 分。

圖1 經口氣管插管患者口腔清潔度低的魚骨圖分析

圖2 氣管切開患者口腔清潔度低的魚骨圖分析

1.2.5 原因分析 全體成員通過對口腔護理的人、時間、材料器械、方法、環境等五方面的原因進行頭腦風暴討論、繪制魚骨圖(圖1、圖2)，使用列表評價法進行要因選定，得出經口氣管插管以及氣管切開患者口腔清潔度低的要因是:(1)患者不配合。(2)口腔分泌物多。(3)護理人員能力不足。(4)時間及頻率安排不合理。(5)品種單一。

1.2.6 制定對策并實施

1.2.6.1 加強護士口腔護理培訓 加強護士口腔護理培訓(包括圈內成員的培訓)，培訓后統一考核，檢查口腔護理效果并定期抽考，檢查口腔護理方法是否正確。各組成員口腔護理方法得到統一。

1.2.6.2 每天進行口腔護理質量評價 護士長或質控組長及管床護士每天進行口腔護理質量評價。每次口腔護理時間10 min左右，圈內成員承擔主要的口腔護理工作并培訓圈外護士執行操作。

1.2.6.3 口腔護理的時間要合理安排 氣管插管患者每天口腔護理的時間為 7∶00，14∶00，22∶00，圈內成員承擔主要的口護工作并培訓圈外護士執行操作，口腔護理安排的時間及頻率比較合理，護士進行口腔護理的時間充分;氣管切開患者每天口腔護理的時間為7∶00，20∶00，口腔護理安排的時間及頻率較合理，護士進行口腔護理的時間充分。

1.2.6.4 統一使用手動抽吸式牙刷 統一選用抽吸式牙刷(根據患者凝血功能情況，凝血功能好的一般選用中毛，凝血功能不好的選用軟毛)，牙刷至少2周更換1次，牙刷統一方法放置。

1.3 評價方法 比較兩組患者口腔清潔度評分。口腔護理清潔度評分項目:無異味、牙縫無污跡、口腔內無液體狀胃內容物、無食物殘渣、舌苔無增厚、口腔分泌物不多、口腔無血跡、口腔無潰瘍、口腔無真菌感染、口腔無破損，以上均達到為10分，最清潔，0分為最不清潔。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 有形成果(表1)

表1 兩組患者口腔清潔度評分比較(分±s)

表1 兩組患者口腔清潔度評分比較(分±s)

組別 例數 口腔護理清潔度評分觀察組97 8.37 ±1.03對照組 97 4.72 ±1.05 t值＜0.001 22.441 P值

2.2 無形成果 綜合應對過程的投入和取得的結果，我們認為所選擇的改善方案是有價值的，通過這次活動，我們小組成員除了收獲有形成果以外，還收獲了無形成果。在操作能力、責任心、團隊凝聚力、品管能力、解決問題能力、積極性、自信心、溝通協調能力方面都有明顯的提高。

3 討論

有國外研究顯示，口腔清潔度的提高對氣管插管危重患者的病情恢復及減少并發癥起到不可言喻的作用［2］。改善方案中，我們采用抽吸式牙刷進行口腔護理，使用抽吸式牙刷比傳統棉球口腔護理能更有效地清除口腔異味、污跡、液狀的胃內容物、食物殘渣，顯著提高口腔清潔度，與文獻的研究［3－5］結果一致;統一培訓氣管插管固定方法、調整了口腔護理操作時間。事實證明:邊帶成本低廉，材質為純棉布，具有柔軟、吸水、吸汗、透氣性好的特點。采用邊帶固定方法只需每天更換1次邊帶即可，節省護理時間，又方便實用。而且每次行口腔護理時，只需要把雙側邊帶從耳廓上取下，把氣管插管移向一側，就可以完全暴露口腔。行口腔護理后，把雙側邊帶重新放回耳廓上則可，此方法與膠布常規固定法相比更方便、簡單，而且護士更愿意接受，相對減少工作量。對煩躁患者，我們建議使用雙邊帶固定方法固定氣管插管，可減少氣管插管非計劃性拔管率。文獻研究結果顯示［6－7］，邊帶固定法的固定效果明顯優于傳統膠布固定法，能有效改善口腔清潔度。調整口腔護理操作時間，更能節省我們的時間。借此機會將院內的“危重患者使用抽吸式牙刷進行口腔護理的工作流程”、“操作程序”標準化，具有實用的價值。

［1］ 陳 潔，佘丹陽，梁志欣，等.52例ICU呼吸機相關性肺炎危險因素及病原學分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22(6):1173－1175.

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［4］ 羅玉玲，汪海芹.抽吸式牙刷在ICU經口氣管插管患者口腔護理中的應用［J］.護理實踐與研究，2013，10(14):91 －92.

［5］ 張 俐，陳 玲，匡飄飄.電動牙刷刷牙沖洗法用于經口氣管插管口腔護理［J］.護理學雜志，2011.26(10):75 －76.

［6］ 王建鳳，孫凌靈.反∞字法與傳統固定氣管導管效果比較［J］.護士進修雜志，2008，23(9):861.

［7］ 陳 慧，陳友紅，何寶麗，等.雙環套固定氣管導管與牙墊的方法［J］.護士進修雜志，2008，23(10):922.