危機管理在眼科門診護理管理中的應用

林麗萍 曾素華 黃玩英

危機管理是指有計劃、有組織、有系統地在危機爆發前預防、預控危機，并在危機爆發后以迅速有效的方法控制解決危機，其目的在于消除或降低危機所帶來的威脅［1］。危機管理作為一種新的管理理念，越來越多地被運用到護理管理中，實施護理危機管理是保證護理安全，提升服務品質的需要。鑒于此，我院門診于2012年引入了護理危機管理，取得了較好效果。現報道如下。

1 一般資料

我院是一所三級甲等眼科專科醫院，現有門診護士28名，年齡21～45歲。職稱:主管護師5名，護師12名，護士6名，助理護士5名。學歷:本科14名，大專13名，中專1名。眼科門診的護理工作除承擔診室的管理、門診患者的所有護理外，還承擔全天門急診危重患者的搶救配合工作。

2 方法

2.1 梳理眼科門診存在的護理危機因素 回顧分析2010年1月～2011年12月門診發生的各種不良事件，其中護理投訴5例，檢查、治療結果寫錯眼別3例，淚道沖洗引起眼瞼皮下水腫4例，候診患者突然暈倒14例。對既往的各種不良事件的成因、處理結局進行整理、分析，全面梳理科室現存的護理危機因素。

2.1.1 患者因素 眼科患者多為老年人、兒童、低視力人群。老年人生理機能發生退行性病變，理解接收能力較差，行動不變，本身患有疾病較多［2］，在就診、候診過程中會出現較多的意外事件，如心臟病發作、高血壓突發中風、低血糖反應等，如患者病情進展迅速，出現不可逆的危重狀況，家屬在短時間內難以接受，會使危機一觸即發。兒童家屬對醫療結局的期望值往往過高，若最后醫療結局低于期望值，兩者間的不一致性常常會產生糾紛。低視力患者行動不便，容易摔倒或撞傷，這也是產生糾紛的要因之一。

2.1.2 護理人員因素 在臨床上主要體現在:(1)護士主動防范危機意識欠缺，對潛在的安全隱患重視不夠，法律意識淡薄甚至缺乏。(2)護士經驗不足，溝通能力欠缺，溝通不及時，不到位。(3)護士自身業務技術欠熟練，對各種新技術、新業務的知識缺乏學習和了解。護理人員自身存在的這些問題，容易滋生護患糾紛、護理差錯。研究認為，在臨床護理中，護理糾紛、差錯事故是誘發危機的主要因素，嚴重的可以造成醫院生存危機［3］。

2.1.3 專科護理的特殊性 眼是人體十分重要而特殊的感覺器官，結構精細，感覺靈敏，功能重要，其護理方法與其他臨床護理學科有很大的差別。眼科護理技術操作大部分具有侵入性，風險高，如角膜異物剔除術、淚道沖洗術、淚道探通術、結膜下注射、結膜結石剔除術等護理技術，既精細又高風險，加上門診治療室患者流量大，治療項目多，異常情況及突發事件多見，客觀存在的這些問題，如果處理不好，直接影響護理工作的質量，造成患者不滿或投訴。

2.1.4 感染因素 眼科診療中使用器械、儀器頻率高，醫護人員在診療活動中手經常要接觸患者、各種儀器、設備，因此患者之間，患者與醫護人員及其他健康人員之間有潛在交叉感染的危險［4］。如眼科診療中常用的房角鏡、三面鏡、壓陷眼壓計直接接觸到患者的淚液和分泌物，醫護人員在臨床實踐中如不嚴格執行診療操作規范、診療用物的清潔消毒制度、手衛生制度等極易造成患者發生眼部感染，引起糾紛。

2.1.5 其他因素

2.1.5.1 社會環境 新形勢下醫療衛生體制的不斷改革及媒體對醫院的監督，醫療糾紛的不斷曝光使醫患之間缺乏理解和信任，再加上社會上對護理工作的偏見，護士職業未能得到相應的理解和尊重，從而導致護理人員成為某些患者和家屬發泄不滿情緒的主要對象。

2.1.5.2 硬件設施 診室、候診廳空間不夠，遇診療高峰期，門診區域到處都有人流擁堵，易導致突發事件的發生。

2.1.5.3 客觀存在問題 患者到醫院就診要經歷掛號、候診、看病、繳費、檢查、取藥、治療或注射等多個環節。如在某些環節部分醫務人員不能設身處地替患者著想，忽視與患者的交流，缺少對患者的人文關懷，會造成患者負性情緒的疊加。在診室分診臺、治療室、注射室等崗位護士直接面對患者的時間較多，此時患者經常將負性情緒發泄到護士身上，表現為急躁、語言粗暴，容易誤解護士的意思，若護士處理不善，將導致投訴，甚至引起沖突，造成極惡劣的影響。

2.2 管理對策 危機管理的模式為“PPRR”，即危機前預防(prevention)、危機前準備(preparation)、危機爆發期應對(response)、危機結束期恢復(recovery)［5］。危機的發生一般都有誘發事件，因而我科將護理管理的重點放在危機前的預防與危機前準備，有針對性地進行風險的事前控制與管理環節的細化。

2.2.1 樹立危機意識 加強護士對危機處理能力的培訓，組織護士學習危機管理方面知識及各種護理應急預案，對臨床護理工作中常見風險事件案例進行討論、分析，使全體護士正確認識風險存在，重視風險防范，堅持嚴格事前控制。改變護士過去認為風險控制只是管理者的事情，而與己無關的思想，積極參與科室的管理，規避多個環節的風險，增強護理隊伍整體的抗風險能力［6］。

2.2.2 患者安全管理 針對眼科門診人群為老人多、低視力，易發生跌倒的特點，制定了門診患者防跌倒風險評估制度，把防患者跌倒風險評估納入前線服務臺、視力檢查區、接診臺工作人員的崗位職責內，規定雙眼視力低于0.05的患者、行動不便的患者、雙眼包封的患者、≥80歲的老年患者如無家屬陪同或陪同的家屬年紀較大，應由前線服務人員協助掛號，陪同患者優先檢查視力后護送其到相應診室報到，并與診室工作人員做好交接。在寒暑假門診診療工作高峰期，門診各功能區人流擁堵，易發生群體事件，為了快速分流患者，開通學生綠色通道，臨時增加視力檢查區，每天安排8～10名志愿者到門診區域維持秩序，指引協助患者就醫并負責帶患者到相關的檢查區域。設置感染性眼病的專用診室及治療室，落實預檢分診制度，開通感染性眼病的專用綠色通道，縮短感染性眼病患者在院內的停留時間，避免引起交叉感染。

2.2.3 護理人員管理

2.2.3.1 嚴格管理請假制度 根據眼科門診患者診療規律及護理工作特點，制定了門診準假制度，規定周一上午準假4人，周二至周五上午準假5人，每天下午準假8人，7，8月暑期高峰嚴格控制準假天數，每位護士累計準假不能超過自身年假的六分之一。

2.2.3.2 落實分層培訓 制定各層護士培訓計劃及擬定每層護士培訓的具體內容。對N0級護士重點做好思想意識、工作態度、習慣的培養及基本功的訓練。對N1、N2級護士除繼續抓好基本功的訓練外，還要重視全面的提高。對N3級護士作為骨干隊伍的重點培養對象，關注個人整體素質的提高，要求熟練掌握好難度大的新業務、新技術，在護理隊伍中起示范及骨干帶頭作用。

2.2.3.3 改進排班模式 在班次安排上采取新老搭配、彈性排班原則。門診患者就診存在一定的變化規律，根據每個崗位的工作量及護士的資質、工作能力靈活調配全科護士人力。實行科學彈性排班，實施一人多崗或多人一崗相結合的排班模式，充分發揮護理人員的作用，節約了人力成本。在工作程序上，根據患者來診數量及護理工作量，調整護士上、下班時間，如實行早班制、留守班制、小夜班制等，為患者提供連續不間斷的優質服務。

2.2.4 規范門急診管理 建立具有眼科專科特色的門急診工作的管理和運作流程，建立突發事件的應急程序，如突發停電、火災、暈厥、患者發生輸液反應時的應急預案，急診突發事件應急預案和處理流程，門診治療室危重患者搶救預案及門急診高峰時段分流患者應急預案等。培訓護士掌握各種應急流程，每季度進行急救知識的培訓與考核，提高護士對突發事件的應對能力。門診部成立護理突發事件應急小組，規定小組成員接到科室搶救通知后，上班時間應在5 min內到達現場，組織和參加搶救工作，班外時間應于30 min內到達現場協助搶救工作。

2.2.5 眼科技術操作分級管理 在門診治療室實施技術操作的分級管理，每一項眼科技術操作都有嚴格的準入標準，如眼科的高難護理技術包括角膜鐵銹異物或爆炸傷后角膜多發異物取出、小兒淚道沖洗及探針、小兒結膜下注射等，規定由具有豐富臨床經驗和精湛技術的護理組長完成;角膜淺層非金屬類異物取出、瞼腺炎切開排膿、成人淚道探通等，要求由具有護師以上職稱、有5年以上護理臨床工作經驗、在眼科門診接受2年以上系統的眼科技術操作培訓的高級責任護士完成，確保每一項技術操作均由具備相應資質的護士負責，保證技術操作的質量，保障了患者的安全。

2.2.6 加強護患溝通 建立門診患者的回訪制度。通過對輸入大劑量糖皮質激素、角膜鐵銹異物剔除術后、眼部膿腫切開排膿術后、淚道探通術后的患者進行電話回訪，掌握患者病情恢復情況，了解患者對健康知識的掌握情況，促進了護患溝通。

3 結果

實施護理危機管理前后，護理不良事件、護理投訴、醫源性眼部組織損傷(淚道沖洗損傷角膜、淚點或淚小管)、意外事件(患者在就醫過程中發生暈厥、意外損傷、跌倒等)的發生呈下降趨勢。見表1。

表1 實施危機管理后危機事件發生的變化(例)

4 討論

4.1 危機管理的應用可提高護理抗風險能力 門診是醫院前沿窗口，人流集中、突發事件多，是醫院危機事件高發科室。尤其是當前醫患關系緊張，患者對醫療護理質量要求日益提高，為了減少護理風險的發生，護理管理者應切實將危機管理融入到日常管理工作中。通過運用危機管理的模式，不斷對護理行為中現存和潛在的風險因素進行分析，查找安全隱患及現有制度和管理工作中的薄弱環節，積極采取相應管理對策，可有效地減少、化解護理危機事件，把其危害降到最低，保證患者安全，并能最大限度地減少危機事件對醫院的潛在危害，提高護理抗風險能力，保障醫院護理工作的健康發展。

4.2 危機管理的應用提高了全科護士的綜合素質 危機管理的應用，改變了護士以往認為眼科患者病情一般較輕，極少涉及到危重病的搶救及死亡。因此產生麻痹思想，以為危機事件離我們很遙遠，讓護士意識到危機無處不在，可以存在于咨詢、導診、分診、就診、檢查、治療的每一個環節，使護士更加重視以患者為主導改善服務，重視解決患者就醫過程中遇到的每一件事情，護士觀察問題更加細致全面，能夠換位思考，了解患者所需，及時提供優質的服務［7］。同時，通過學習危機管理相關知識，分析科室現存的護理危機因素，集體討論應對策略，并把高效、有效的工作經驗標準化，使護士遇到各種異常事件時有流程可遵循，有經驗可學習，提高了護士應對突發事件的能力，使其綜合素質也得到全面提高。

［1］ 鄭燕紅，葛學娣，王 雁.護理危機產生的因素及其管理對策［J］.解放軍護理雜志，2008，25(1):28 －29.

［2］ 余時智.危機管理在眼科手術室安全管理中的應用［J］.檢驗醫學與臨床，2011，8(16):2030 －2031.

［3］ 張 琴.實施護理危機管理的研究進展［J］.護理研究，2010，24(31):2827－2829.

［4］ 林麗萍，吳素虹，梁軒偉，等.眼科門診患者感染危險因素分析與干預［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(18):4484 －4486.

［5］ 薛 瀾.危機管理［M］.北京:清華大學出版社，2003:124.

［6］ 劉 燕，周靜花，李 艷.護理危機管理理論在呼吸科安全管理中的運用［J］.中國護理管理，2013，13(2):95 －98.

［7］ 曹君君，于淑英，岳 偉.危機管理理論在提高門診患者滿意度中的應用［J］.護理管理雜志，2010，10(10):743 －744.