留置鼻胃管注食在食管癌同步放化療中的應用及效果

羅麗群，馮潔棧

（佛山市第一人民醫院胸腹放療科，廣東528000）

留置鼻胃管注食在食管癌同步放化療中的應用及效果

羅麗群，馮潔棧

（佛山市第一人民醫院胸腹放療科，廣東528000）

目的探討留置鼻胃管注食在食管癌同步放化療中的效果。方法選擇2000年1月至2014年7月收治的經食管鏡及病理證實且無遠處轉移的食管癌患者100例，將其隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組放射治療第1天開始選取硅膠鼻胃管（建議留置體內小于45 d）留置胃內注食流質。對照組根據飲食醫囑，給予飲食指導進食。兩組食物樣式、數量、次數根據患者情況而定。觀察兩組患者治療期間每2周的營養指標情況，急性放射性食管黏膜損傷最早出現時間及治療的連續性，急性放射性食管炎等級評價情況等。結果兩組患者在放療至40 Gy與60 Gy時，觀察組各項營養指標與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均出現程度不等的急性放射性食管黏膜損傷，觀察組無一例中斷放療，對照組有8例放療至40～45 Gy時中斷放療，中斷時間5～9 d，兩組因放射性食管黏膜損傷而中斷放療的病例數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組1、2級放射性食管炎的例數與3、4級放射性食管炎例數比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論留置鼻胃管注食在食管癌同步放化療中的重要性。

插管法，胃腸； 食管腫瘤； 放射療法； 食管炎

晚期食管癌患者無法行根治性手術，為提高腫瘤控制率，進行同步放化療治療[1]已是主要手段。但是在放化療過程中，食管黏膜對放射線較為敏感，放療必然會損傷食管黏膜，進而發生急性放射性食管炎（表現為下咽疼痛）[2]、食管狹窄，再加上化療毒性反應，如惡心、嘔吐，化療對味覺的改變，機體代謝異常、腫瘤消耗增加，使患者進食減少，營養不良[3]，導致咽喉疼痛、體質量下降、骨髓抑制，甚至放療中斷，影響療效。因此，如何在放化療期間加強患者的營養支持[4]，減輕不良反應的發生，保證放化療按計劃如期完成至關重要。本科將硅膠鼻飼管留置注食應用在觀察組中，取得滿意效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年1月至2014年7月收治的經食管鏡及病理證實且無遠處轉移的食管癌患者100例，將其隨機分為觀察組和對照組各50例，按國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會（UICC/ATCC）制訂的惡性腫瘤TNM分期標準分為Ⅲa～Ⅳ期，其中觀察組Ⅲa期11例，Ⅲb期13例，Ⅳ期26例；對照組Ⅲa期10例，Ⅲb期15例，Ⅳ期25例。觀察組中男25例，女25例，年齡35～73歲，中位年齡53歲；對照組中男30例，女20例；年齡38～72歲，中位年齡55歲。觀察組食管上段癌15例，食管中段癌20例，食管下段癌15例；對照組食管上段癌18例，食管中段癌20例，食管下段癌12例。兩組患者血常規、肝腎功能、心電圖結果均正常，卡氏評分（KPS評分）均大于60分，無放化療禁忌證，無精神、聽力障礙；排除并存內分泌或代謝疾病及其他消化系統疾病患者。兩組患者性別、年齡、癌癥部位、KPS評分及TNM分期等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對照組 根據飲食醫囑予以飲食指導，食物樣式、數量、次數按患者平時喜愛而定，一般以少量多餐為宜，每天進食6～7次。不能進食或少進食者給予深靜脈（或外周靜脈）營養支持，評估患者營養需求，應根據患者身體實際需求，靜脈滴注生理需要量，補充熱量，加入適當維生素、微量元素及電解質。

1.2.1.2 觀察組 放射治療第1天開始選取硅膠鼻飼管（北京市平谷區興谷工業開發區生產）留置體內小于45 d的鼻胃管，因硅膠鼻飼管對鼻黏膜刺激小，為便于流食的灌注，應盡可能選取內徑較大的胃管。先用膠布纏繞鼻飼管并固定于鼻孔處，然后用一棉布帶在膠布內側系一小結，繞頭1周固定于耳上，松緊以能伸進一指為宜。鼻飼飲食的指導及護理根據患者的年齡、體質量、平時的消化吸收功能及飲食習慣與家屬協商，制定適合個人的具體食譜及措施。指導家屬學會把食物搗爛至流質，用紗布過濾。鼻飼時患者取半臥位或坐位，注食前確定胃管在胃中后，用注射器注入20～30 mL溫開水，再緩慢注入鼻飼飲食1份，再次用20～30 mL溫開水沖凈管腔，以防止食物滯留在胃管引起管腔阻塞及細菌繁殖造成感染。鼻飼的溫度為38～40℃，以不燙手背為宜。注食食物樣式、數量、次數也應按患者平時喜愛而定，并把食物搗爛成流質注入（如牛奶、肉泥、稀粥、雞湯、蘋果汁、青菜豆腐湯、魚湯、黃芪小紅棗湯）等。每天鼻飼6～7次，間隔時間不少于2 h，白天5～6次。留置鼻胃管期間每天指導患者漱口5～6次，口腔每天咀嚼香口膠3～6片。

兩組均采用同步放化療[5]，放療總劑量為50～60Gy，每次2 Gy，每周5次，療程5～6周；同步化療采用紫杉醇聯合順鉑或奈達鉑化療；同時常規予以止吐藥保護胃黏膜、適當水化等治療。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 營養狀況指標 由專職護士采用營養風險篩查[6]NRS2002量表對兩組進行營養狀況評估，在放化療期間每2周進行1次體質量指數（BMI）計算，檢測血白細胞計數、血紅蛋白（Hbg）水平，以及急性放射性食管黏膜損傷最早出現時間。

1.2.2.2 急性放射反應評價標準 按照美國放射腫瘤協作組（RTOG）急性放射性損傷分級標準評估。（1）急性放射性食管炎：0級，無變化；1級，輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需表面麻醉劑或止痛劑，進軟食；2級，中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉藥止痛，流食或半流食；3級，重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體質量比放療前下降大于15%，需鼻飼或靜脈營養；4級，完全梗阻、潰瘍、穿孔。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗及秩和檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療期間營養指標比較 兩組患者在放化療前和放療20 Gy時的營養指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組在放療40 Gy和60 Gy時的營養指標較對照組升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療期間營養指標（±s）

表1 兩組患者治療期間營養指標（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

時間 組別n BMI（kg/m2）WBC（109L-1）Hbg（g/L）放化療前放療20 Gy放療40 Gy放療60 Gy 116.0±2.5 115.2±2.6 115.2±2.7 114.8±2.8 114.6±2.8a97.8±2.9 111.5±2.7a89.0±2.6觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組50 50 50 50 50 50 50 50 25.0±1.5 25.1±1.3 24.8±1.6 24.7±1.3 23.7±1.4a18.2±1.7 22.5±1.3a17.1±1.6 9.8±3.5 9.6±3.6 7.2±3.5 6.8±3.3 6.0±3.6a3.8±4.2 5.8±2.9a3.1±2.8

2.2 兩組患者急性放射性食管黏膜損傷出現時間比較 急性放射性食管黏膜損傷最早出現時間及連續性治療期間兩組患者均出現程度不等的急性放射性食管黏膜損傷。觀察組無一例中斷放療；對照組有8例放療至40～45 Gy時中斷治療，中斷時間5～9 d，兩組因放射性食管黏膜損傷而中斷放療的病例數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組出現1級以上急性放射性食管黏膜損傷的平均時間為放化療后（30.0±4.5）d，觀察組為放化療后（10.0±3.2）d。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者放療劑量為40 Gy時急性放射性食管炎發生情況比較 急性放射性食管炎經等級評價，觀察組以1、2級放射性食管炎為主（90.0%），對照組以3、4級放射性食管炎為主（58.0%），兩組1、2級放射性食管損傷情況與3、4級比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者放療劑量為40 Gy時急性放射性食管炎發生情況比較[n（%）]

3 討 論

3.1 食管癌同步放化療中留置鼻胃管注食的需求 觀察組放療第1天開始留置硅膠鼻飼管，選擇硅膠鼻飼管質地柔軟，留置時間長，不僅降低了反復插管對鼻黏膜的刺激，減少插管時患者的痛苦。食物直接通過胃管注入胃內，減少了食物對咽喉的刺激，也減少了急性放射性食管炎及疼痛的發生；留置鼻胃管食管得到相應擴張而未發生攣縮。對照組進食時不斷對黏膜進行摩擦刺激，進而阻礙破損部位的修復和再生，加重食管狹窄；長期進流食或半流食食管未得到相應擴張而攣縮[7]，狹窄的發生率更高。觀察組留置鼻胃管注食符合胃腸道的生理要求，并發癥少，營養素價格便宜，減少了住院費用，留置鼻胃管期間建議每天口腔咀嚼香口膠3～6片，以增加咀嚼功能，使唾液分泌增多。而對照組由于食管癌晚期食管的正常黏膜已經遭到破壞，腫物的表面會出現凹凸不平現象，進食后，食物容易在食管腔內發生滯留[8]，食物發酵會對食管正常黏膜產生刺激，并使腫物表面充血、水腫更加明顯，加重患者進食困難，從而使患者失去信心，因此給予鼻飼[9]。而采用腸外營養不符合胃腸道的生理需求，少進食或不進食時，消化功能有不同程度的退行性改變，胃酸和黏液分泌減少，腸內正常菌群失調，而且增加了住院費用，增加了患者的經濟負擔。

3.2 食管癌同步放化療中留置鼻胃管注食的可行性 放射性食管炎一般發生于放療開始后的第2～4周，即放射劑量達到20～40 Gy；同步化療患者會提前到16 Gy左右[10]，其表現為吞咽疼痛，發生機制是放療導致食管內黏膜充血、水腫及炎性反應，放療所導致的照射野纖維化，使食管失去正常彈性。主要表現為原有吞咽困難加重，并伴疼痛，甚至進食梗阻、食管狹窄，進而會對患者的進食功能造成影響，這時再放置鼻胃管很難通過狹窄部位。本研究結果顯示，留置胃管者的并發癥發生率明顯低于未留置胃管者，其康復速度相對較快，因此住院時間也大大縮短；另外，通過對患者治療后不同時間段的免疫營養狀態指標進行比較，進一步顯示出留置胃管在改善患者營養狀態指標中的效果；延遲了放射性食管黏膜損傷的出現及治療的連續性中斷；減少了急性放射性食管炎的發生率，是有效保證患者康復效果和速度的重要指標。

綜上所述，在食管癌同步放化療中患者留置胃管可有效降低并發癥及改善機體的綜合狀態，應早期給予此類患者胃管留置，使放化療順利進行，促進其盡早康復。

[1]Cooper JS，Guo MD，Herskovic A，et al.Chemoradio therapy of locally advanced esophageal cancer：long-term follow-up of a prospective randomized trial（RTOG 85-01）.Radiation therapy oncology group[J].JAMA，1999，281（17）：1623-1627.

[2]張晴晴，戚艷波，萬崇華，等.食管癌患者生命質量的影響因素分析[J].廣東醫學，2013，34（12）：1842-1844.

[3]馮文貴，王林輝，馮世友，等.非開腹空腸造瘺術在食管癌術后的臨床應用[J].重慶醫學，2012，41（22）：2315-2316.

[4]郝玉靜，趙立華.食管癌患者同步放療及化療的營養支持及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（5A）：50-51.

[5]許潔，賀曉，李秀敏.不同治療方式對食管癌患者生存質量影響的研究進展[J].護士進修雜志，2012，27（20）：1840-1842.

[6]梁珣，徐桂華.營養風險篩查2002和患者總體主觀評分法在食管癌術前患者中的應用[J].中國實用護理雜志，2013，29（22）：27-29.

[7]詹燕，劉穎，賈曉穎.食管癌與賁門癌術后患者吻合口狹窄與進食狀況調查及研究[J].中華保健醫學雜志，2012，14（5）：354-356.

[8]鄧惠群，李德梧.食管癌放療患者的飲食護理分析[J].中國醫學創新，2012，9（17）：64-65.

[9]李曼，陳立新.探討食管癌患者放療期間的護理[J].中國醫藥指南，2012，10（26）：315-317.

[10]周麗珍，楊海華，周麗春.58例局部中晚期胸段食管癌患者術前同步放化療營養干預和護理[J].護理學報，2014，21（6）：52-53.

Application and effect of indwelling nasogastric tube feeding in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy

Luo Liqun，Feng Jiezhan
（Department of Chest Radiotherapy，Foshan First People′s Hospital，Foshan，Guangdong 528000，China）

ObjectiveTo discuss the effect of indwelling nasogastric tube feeding in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy.MethodsSelected 100 esophagus cancer patients，who were verified by esophagoscope and pathology and had no distant metastasis，admitted from January，2000 to July，2014.Randomly divided them into observation group（n=50）and control group（n=50）.Used silica gel nasogastric feeding tube（suggest indwelling in body for less than 45 d），nasogastric tube to feed fluid in stomach on 1 d of observation group′s radiotherapy.Fed control group according to doctor′s diet instruction.Both groups′food type，amount，and frequency were decided according to patients.Observed both groups′nutritive index every 2 weeks during treatment，and the first time acute radioactive esophageal mucosa damage appeared and therapeutic continuity，and the garde evaluation of acute radiation esophagitis.ResultsCompared observation group′s nutritive index with control group′s when doing chemoradiotherapy 40 Gy and 60 Gy，differences showing statistical significance（P＜0.05）.Patients in both groups had different degree′s acute radioactive esophagus mucosa damage.All patients in observation group kept radiotherapy，while 8 patients in control group broke off radiotherapy for 5-9 d when doing 40-45 Gy.Compared the number of patients who broke off radiotherapy because of acute radioactive esophagus mucosa damage in both groups，differences showing statistical significance（P＜0.05）. Compared the number of level 1，2 radioactive oesophagitis and level 3，4 radioactive oesophagitis，differences showing statistical significance（P＜0.01）.ConclusionIndwelling nasogastric tube feeding is important in esophagus cancer concurrent radiochemotherapy.

Intubation，gastrointestinal； Esophageal neoplasms； Radiotherapy； Esophagitis

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.006

：A

：1009-5519（2015）10-1455-03

2014-11-21

2014-12-20）

羅麗群（1979-），女，廣東佛山人，主管護師，主要從事腫瘤放化療工作；E-mail：18038865022@163.com。