冠脈CT血管造影前瞻性心電門控及CarekV技術的臨床應用價值

李德志，楊海燕，段云學，劉海梅，張麗芳

（大理學院楚雄附屬醫院，云南楚雄 675000）

近年來，冠狀動脈CT 血管造影（Coronary CT Angiogram，CCTA）技術日臻成熟，高性能的成像設備使得冠狀動脈清晰成像成為可能，CCTA 正在成為無創診斷冠心病的重要方法。CCTA能夠“無創”提供冠狀動脈病變與否的“證據”，更容易被廣大患者所接受〔1〕。

1 資料方法

1.1 資料隨機抽取我院2014 年1～8 月行冠狀動脈CT 血管造影檢查（CTA）的患者80 例，其中男性為43例，女性為37例；年齡在33～78歲，其中前瞻性心電門控及CarekV 技術掃描組40 例，平均年齡56.9歲，回顧性掃描組40例，平均年齡57.7歲。

1.2 方法使用Siemens SOMATOM Definision AS+64排128層螺旋CT及原廠工作站；德國Ulrich雙桶高壓注射系統。

掃描方法:若患者心率大于80 次/min，給患者口服美托洛爾25～75 mg，若患者心率小于75 次/min，即可行冠狀動脈CT血管造影檢查：先對患者行冠狀動脈鈣化積分掃描。掃描范圍：氣管分叉部到心底部；經患者右側肘前靜脈注射濃度為320 mg/100 mL非離子對比劑碘佛70～95 mL〔3〕，注射速率：4.5～6.0 mL/s，之后使用相同的速率注入40 mL 生理鹽水進行沖洗。使用人工智能觸發進行掃描，觸發層面為主動脈，觸發閥值為100 Hu。掃描呼吸延遲時間5 s；掃描參數:機架轉速0.35 s/r，準直器寬度0.625 mm×64，回顧性掃描組管電壓120 kV，管電流采用ECG管電流自動調制技術。平掃參數：準直：0.625 mm；螺距：0.2～0.5；層厚：0.625 mm；重建間隔0.5 mm。冠狀動脈圖像分析使用Siemens 專用心臟軟件分析。

2 結果

2.1 輻射劑量冠狀動脈CT血管造影回顧性掃描組個人總輻射劑量1.862～9.772 mSv，平均5.47 mSv；冠狀動脈CT血管造影前瞻性心電門控及CarekV技術掃描組個人總輻射劑量0.862～2.996 mSv，平均1.27 mSv。見圖1。

圖1 71歲男患者前瞻性心電門控CCTA掃描圖

2.2 評分前瞻性心電門控及CarekV 技術掃描組40 患者評價冠脈476 段，能夠滿足診斷的圖像（≤3分）比例為95.44%，評價為優的冠脈節段比例為89.57%。回顧性掃描組40患者評價冠脈543段，能夠滿足診斷的圖像（≤3 分）比例為97.82%，評價為優的冠脈節段比例為90.66%。

3 討論

冠狀動脈造影由于其優越的時間和空間分辨率，一直是冠狀動脈評價狹窄，診斷冠心病的“金標準”〔1〕。但它屬于創傷性檢查，有較大的X線輻射危害，檢查耗時，費用也較高〔2〕。在判斷斑塊成分性質、穩定性、預測危險性上尚顯不足，并且冠脈造影是有創檢查方法，不適合作為低危患者的常規篩查手段。冠狀動脈64排128層螺旋CT 冠狀動脈造影（CCTA），是一種無創成像方法，具有耗時短的優點〔3〕。能夠清晰地顯示患者冠狀動脈管壁鈣化和軟斑塊以及血栓的情況，準確區分冠狀動脈的軟硬斑塊。冠狀動脈CTA與SCA相比，不僅能對冠狀動脈粥樣硬化的狹窄程度作出判斷，還可以對粥樣斑塊的病理性質、斑塊的穩定性以及心肌橋提出明確診斷〔4〕。可以利用智能血管分析軟件來對管腔的狹窄程度進行測量，有效地評價冠狀動脈病變，為臨床診斷和治療提供一定的參考價值〔1〕。有較高的臨床應用價值〔5〕。可用于冠狀動脈狹窄的初步診斷和介入治療的篩選〔6〕。

CCTA 對冠狀動脈分支遠段病變的顯示、對細小分支病變的判斷以及對支架內管腔病變程度的評價仍受到成像質量的限制。仍無法達到常規血管造影的空間分辨率水平。對冠脈較大分支近、中段和小分支近段病變程度的判斷目前已可滿足臨床診斷需要〔1〕。128 層 MSCT 的層厚為 0. 625 mm。掃描速度比較快，能夠獲取到冠狀動脈內對比劑充盈高峰期的原始斷面圖像，同時其層厚較薄，能夠得到結構更為清晰和細膩的重建圖像。還可以用分析軟件采用不同的方法將冠狀動脈主干和相關分支清晰地顯示出管壁病理表現以及相鄰血管和組織結構情況，能夠清晰地顯示患者冠脈壁鈣化和軟斑塊以及血栓情況。

常用的回顧性心電門控技術通常采用小螺距，在所有心動時相內連續掃描，因此輻射劑量較高。ECG調制管電流曝光技術可以根據心動周期，在預選心電時相范圍內采用高毫安秒輸出，獲得三維重建所需要的低噪聲圖像，而其余心動周期則采用相對低的毫安秒，雖然圖像噪聲較高，但仍可滿足一般的診斷需求〔7〕。

前瞻性心電門控技術采用非螺旋掃描方式，為心電觸發步進掃描技術、掃描圖像很少重疊，曝光時間明顯縮短，在一定的心率（75 次/min）范圍內，明顯降低了輻射量〔8〕，可以滿足診斷要求〔9-10〕。前瞻性觸發使CCTA 劑量一般在1～4 mSv 內，與回顧性門控CCTA 相比，前瞻性心電門控可使劑量減少60%～80%〔11〕。對于心率穩定且低的患者，前瞻性心電門控軸向掃描可以保持圖像質量，而且輻射劑量大幅減低〔12〕。因此，合適的病人應該盡量進行前瞻性心電門控CCTA，以避免不必要的高輻射暴露。

CarekV 技術的主要目的是保證在降低了掃描劑量后，圖像的對比信噪比不變。在每次掃描前，系統會根據由病人定位像計算出來的衰減值來決定最佳的掃描電壓，從而在整個掃描中達到劑量最優化。換言之，該技術可根據病人的解剖情況、掃描范圍和掃描目的計算所有千伏選項下的毫安設置曲線，并預估不同電壓/電流設定下的輻射劑量，從而找到最佳的電壓/電流組合。然后系統檢查該電壓/電流組合是否可行（電流極限值、螺距、掃描范圍等）。如果該組合系統無法實現，則選擇下一個最優組合。保證圖像質量達到臨床對于信噪比的診斷要求，從而達到在保證圖像質量的前提下使用最低的輻射劑量。

現階段CCTA 圖像質量的提高仍需要低的規律的心率、不能過分肥胖、患者能夠制動、成像時需要屏氣等〔7〕。患者的心率和心律有較嚴格的要求，要獲得滿意的圖像，需保證心律相對勻齊且將心率控制于要求范圍之內；心率低于75 次/min 及節律整齊是獲得優質圖像的重要保證。此外，對被檢者進行呼吸訓練，幫助患者克服焦慮情緒也必不可少，必要時需服用倍他洛克減慢心率以達到診斷目的〔7〕。

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