橈動脈遠端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣的臨床應用

關志江，楊向東，施勝軍

（漾濞縣人民醫院，云南漾濞 672500）

急診創傷、骨科和燒傷科常常遇到手部軟組織缺損伴骨質、肌腱外露的情況，如果治療不得當容易導致手部功能障礙，危害很大。臨床上常用犧牲橈動脈的前臂逆行皮瓣（中國皮瓣）轉移〔1〕、上或下腹部帶蒂皮瓣轉移〔2〕、等待肉芽生長滿意后進行植皮、顯微外科游離皮瓣吻合血管修復〔3〕等方法治療。但以上方法分別存在供區代價大要犧牲橈動脈、腹部供區難以一次覆蓋，手術要分多次完成〔4〕、肉芽生長時間長不能及時完成創面覆蓋，且植皮區不耐磨，色澤、彈性差〔5〕和顯微技術手術難度大等問題。

針對以上缺陷我院于2010 年10 月至2013 年8月應用橈動脈遠端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣治療手部軟組織缺損5 例，均取得良好手術效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組5 例，男4 例，女1 例，左側2例，右側3 例，手背4 例，虎口1 例，機械所致創傷3例，燒傷后創面殘留1例，虎口部燒傷后疤痕攣縮導致手部功能障礙1例，年齡16～63歲，平均年齡38.7歲。本組5 例均有不同程度肌腱或骨質外露情況。缺損面積3.5 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2 手術方法本組均采用：①創面準備：對創面進行徹底清創止血或徹底松解攣縮疤痕畸形止血。②設計皮瓣：根據手部缺損形狀及大小設計皮瓣，皮瓣的軸線:從鼻咽窩至肘窩中外1/3 交界處連線，即頭靜脈的體表投影線，皮瓣的旋轉點從鼻咽窩近端或鼻咽窩以近軸線上的任意一點，皮瓣切取面長度不超過肱骨內外髁連線遠端3 cm，寬為軸線旁開各4 cm。③皮瓣切取：沿切口線切開到肌膜，在肌膜表面掀起皮瓣，將頭靜脈包裹其中，在橈神經淺支淺出處將橈神經淺支包裹于皮瓣，蒂部筋膜瓣寬約2.5 cm，保留蒂部表面皮膚1.5 cm寬，供創面拉攏縫合或打包植皮。④蒂部轉移：蒂部以皮橋轉移2例，以皮下隧道轉移3例。⑤供區覆蓋：5例均以中厚皮片移植，打包加壓過程以封閉式負壓引流技術（VSD）技術取代。⑥因為本組5例術野多存在感染或污染情況，抗菌素平均使用8.5 d。

2 結果

本組轉移皮瓣有4例皮瓣完全成活，1例皮瓣邊緣局部壞死，經過換藥處理后愈合，隨訪6月功能恢復良好，感覺正常3例，感覺遲鈍2例，皮瓣血運、色澤、質地正常，外形美觀，供區（植皮區）有局部凹陷和色素沉著。見圖1。

圖1 手術效果圖

3 討論

橈動脈遠端鼻煙窩穿支上行支逆行筋膜瓣屬于皮神經營養血管皮瓣。皮神經營養血管皮瓣作為20世紀90年代一種新皮瓣，愈來愈受到重視，臨床應用也愈來愈廣泛。它代表了皮瓣神經化、血管多源化、操作簡單化和減少供區損害的這一發展方向，目前臨床應用廣泛。橈動脈遠端鼻煙窩穿支上行支逆行筋膜瓣的臨床應用就是代表之一。Taylor等對神經的營養血管系統進行了研究，發現每條皮神經都有動脈、靜脈相伴行。Masquelet和Berteli研究證實，任何一條皮神經必然伴行一條皮動脈，同時指出，皮神經伴行血管在營養神經的同時，發出許多皮支供養相應區域的皮膚，伴行血管口徑細小，呈叢狀環繞動脈分布，并且與深部知名動脈有廣泛交通支。手術中利用橈神經淺支頭靜脈與橈動脈鼻咽窩皮支的吻合支，設計成橈神經淺支伴行血管的逆行島狀皮瓣，由橈動脈鼻咽窩穿支逆向完成血供〔6〕。

急診創傷、骨科和燒傷科常常遇到手部軟組織缺損伴骨質、肌腱外露的情況，如果治療不當容易導致手部功能障礙，危害很大。臨床上常用帶橈動脈的前臂逆行皮瓣（中國皮瓣）轉移、下腹部帶蒂皮瓣轉移、等待肉芽生長滿意后進行植皮、顯微外科游離皮瓣吻合血管修復等治療方法。但以上方法分別存在手術供區需要犧牲橈動脈、下腹部供區難以覆蓋，手術要分多次完成、肉芽生長時間長不能及時完成創面覆蓋且植皮區不耐磨，色澤、彈性差和手術難度大等問題。針對以上缺陷我科于2010年10 月至2013 年8 月應用橈動脈遠端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣治療手部軟組織缺損5 例，均取得良好手術效果。該皮瓣應用于手背軟組織缺損較其他方法有以下優點：①不需要犧牲橈動脈〔7〕，不會對手部血供造成影響。②皮瓣容易成活，不易缺血。皮瓣血供是多源性供給：由橈動脈遠端鼻煙窩穿支、橈神經淺支伴行血管、頭靜脈伴行血管供給并相互吻合成網〔8〕。③皮瓣帶有橈神經淺支，因此術后皮瓣感覺好，符合手部功能需要。④無需考慮骨質、肌腱外露而導致的植皮不易成活問題。⑤手術一次完成，彌補了下腹部帶蒂皮瓣轉移所面臨的二次手術。⑥不需要顯微外科技術即可完成手術。總之，橈動脈遠端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣用于轉移修復手部軟組織缺損完全符合選擇皮瓣的原則，即：取皮瓣對供區無影響或較少影響；能用局部皮瓣達到同樣效果的，則不用游離皮瓣；能用非主要血管為蒂的皮瓣修復，就不用主要血管為蒂的皮瓣修復。

筆者認為該手術的成功需要注意以下幾個方面：①皮瓣切取時要注意防止傷及橈動脈。②蒂部或隧道、皮瓣下要放引流，防止蒂部受壓或皮瓣下出血，引起皮瓣缺血。③術后烤燈烘烤皮瓣，嚴密觀察皮瓣血供，一旦出現血管危象及時處理。④手腕部制動。

綜上所述，橈動脈遠端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣修復手部軟組織缺損是一種遠期效果肯定，手術簡單，手術供區代價小（不需犧牲橈動脈）只需一次手術就可完成的手術方法。但仍存在供區缺失橈神經淺支，前臂橈側感覺麻木及供區遺留疤痕的缺點。

〔1〕Charles H. Thorne. 格一斯整形外科學〔M〕. 郭樹忠，夏煒，譯.西安：世界圖書出版社西安公司，2002：817.

〔2〕魯開化，艾玉峰.臨床美容整形外科學〔M〕.西安：世界圖書出版公司，1998：149.

〔3〕關志江，楊向東，李占斌.下腹部預擴張皮瓣治療燙、燒傷后疤痕攣縮畸形12 臨床分析〔J〕.大理學院學報，2012，11（12）:53-54.

〔4〕李世榮整形外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2009：137-140.

〔5〕張世民，顧玉東，候春林，等.腕部血管網的解剖基礎及其與前臂遠端蒂皮瓣的關系〔J〕.中國臨床解剖學雜志，2002，20（5）：345-347.

〔6〕柴益民，呂國坤，陳彥，等.帶前臂皮神經營養血管島狀皮瓣飛臨床應用〔J〕.中華顯微外科雜志，1998，21（1）：15-17.

〔7〕勞杰，張高孟，顧玉東，等橈動脈比咽窩段皮支皮瓣的應用解剖〔J〕.中國臨床解剖學雜志，1995，13（2）：106-107.