多項指標聯合檢測在細菌感染患者診斷敏感性和污染菌鑒別中的價值

馬小波，梁朝霞，徐慶雷，趙曉紅

（沭陽縣人民醫院檢驗科，江蘇宿遷223600）

多項指標聯合檢測在細菌感染患者診斷敏感性和污染菌鑒別中的價值

馬小波，梁朝霞，徐慶雷，趙曉紅

（沭陽縣人民醫院檢驗科，江蘇宿遷223600）

目的 探討降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、前清蛋白（PALB）、白細胞（WBC）等多項指標對細菌感染診斷敏感性和污染菌鑒別的臨床意義。方法 選擇選擇2012年1月至2014年6月在該院重癥監護病房（ICU）監護治療的300例臨床疑診為新發嚴重感染且進行細菌培養或血液培養并進行PCT、CRP、PALB、WBC和內毒素檢測的患者作為研究對象，比較分析細菌培養與聯合檢測的敏感性和特異性。結果 細菌培養敏感性為63.22%，特異性為82.76%，漏診率為36.78%，誤診率為17.24%，陽性預測值為79.67%，陰性預測值為32.20%；聯合檢測敏感性為95.93%，特異性為96.05%，漏診率為4.07%，誤診率為4.12%，陽性預測值為94.4%，陰性預測值為97.14%。嚴重細菌感染與非細菌感染患者聯合檢測各項指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 聯合檢測PCT、CRP、PALB、WBC、內毒素水平對細菌感染性疾病的早期診斷和污染菌的鑒別具有一定的參考價值。

C反應蛋白質； 前白蛋白； 降鈣素； 敏感性與特異性； 白細胞計數； 內毒素類； 細菌感染

細菌感染是醫院各個病房危重患者的主要死亡原因之一，病情進展較快，若誤診或漏診可誘發感染性休克和多器官功能障礙綜合征[1-2]，因此，對細菌感染的早期診斷能夠顯著降低病死率。細菌培養是診斷細菌感染的最可靠指標之一，其特異性較高，但假陰性過高且污染菌的鑒別困難，因此，臨床上常用一些指標聯合檢測來判斷感染性疾病，如降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、前清蛋白（PALB）、白細胞（WBC）、內毒素等[3-4]。本文選取300例臨床疑診新發嚴重感染患者，在進行相應細菌培養或血培養的同時聯合檢測上述指標，評價上述指標聯合檢測在細菌感染患者診斷中的敏感性和污染菌鑒別中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年6月在本院重癥監護病房（ICU）監護治療的臨床疑診為新發嚴重感染并擬行細菌培養或血培養與PCT、CRP、PALB、WBC和內毒素檢測的300例患者作為研究對象。對于未開上述檢查的患者，同時進行上述項目的檢測，其中男 150例，女150例；年齡18~78歲，平均（51.6±14.9）歲；排除孕婦、使用抗生素超過24 h、疑感染、感染部位不明確和真菌感染者。嚴重感染的診斷根據《嚴重感染與感染性休克國際診療指南》標準進行診斷：有明確細菌感染，并有下列表現中的2種或2種以上并伴組織灌注不良、器官功能不全或低血壓，（1）體溫（T）低于36℃或高于38℃；（2）心率（HR）＞90次/分；（3）WBC＞12×109L-1。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 收集入選患者年齡、性別、住院期間主要生命體征（T、血壓、HR、呼吸）等臨床資料。血液培養采集患者血液20mL，分別注入Bact/ALERTFN和Bact/ ALERTFA培養瓶后立刻送檢，在Bact/ALERT3D120血培養儀中進行培養；細菌培養標本的采集嚴格執行無菌操作，痰液、體液及大小便標本采用普通瓊脂培養基、麥康凱瓊脂培養基、沙門菌-志賀菌培養基（SS培養基）、伊紅-美藍培養基（EMB培養基）、沙寶路培養基、中國藍培養基等（上海锃嘉生物工程有限公司），菌種鑒定和藥敏試驗采用VITEK 2COMPACT全自動微生物分析系統。在采集細菌培養標本當天采集患者空腹靜脈血3mL，4 000 r/min離心5min分離出血清后檢測PCT、CRP、PALB，檢測儀器為日立AU640全自動生化分析儀，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供；采集EDTA抗凝血2 mL行全血細胞計數，使用儀器為SYSMEXXE-2100全自動血細胞分析儀；采集肝素抗凝靜脈血3mL行血漿內毒素檢測，使用北京金山川科技發展有限公司MB-80微生物快速動態檢測系統，采用動態濁度法測量血漿中內毒素含量。以出院時細菌感染確診為“金標準”，比較細菌培養與聯合檢測的敏感性和特異性。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 細菌培養結果 300份標本培養陽性123份，陽性率41%（123/300），其中革蘭陽性菌21例（17.07%），革蘭陰性菌102例（82.93%）。以出院時細菌感染確診為“金標準”（表1），細菌培養敏感性為63.22%，特異性為82.76%，漏診率36.78%，誤診率17.24%，陽性預測值為79.67%，陰性預測值為32.20%。

2.2 聯合檢測結果 聯合檢測敏感性為95.93%，特異性為96.05%，漏診率4.07%，誤診率4.12%，陽性預測值為94.40%，陰性預測值為97.14%。見表2。

表1 標本細菌培養結果（n）

表2 聯合檢測情況（n）

2.3 嚴重細菌感染和非細菌感染患者聯合檢測各項指標比較 嚴重細菌感染與非細菌感染患者PCT、CRP、PALB、WBC比較，差異均有統計學意義（P<0.01），見表3。

表3 嚴重細菌感染和非細菌感染患者聯合檢測各項指標比較（±s）

表3 嚴重細菌感染和非細菌感染患者聯合檢測各項指標比較（±s）

注：與非細菌感染者比較，aP<0.01。

組別PCT（μg/L）CRP（mg/L）PALB（mg/L）WBC（×109L-1）嚴重細菌感染非細菌感染18.0±3.3a2.1±0.6 86.6±10.5a50.3±5.5 3.2±1.0a12.9±1.1 8.9±1.3a6.5±0.8

2.4 可能污染菌與臨床資料符合情況 本研究中共選出46例可能污染菌，其細菌培養均為陽性，其中包括凝血酶陰性的葡萄球菌、革蘭陽性桿菌、鮑曼不動桿菌和木糖氧化產堿桿菌等，與臨床資料綜合分析后確定36例為污染菌，污染率29.27%（36/123），其中30例為病原菌，6例不能確定。而這36例污染菌患者聯合檢測均為陰性。

3 討 論

細菌感染在臨床較為常見，常常進展較快，若延誤救治會危及患者生命。近年來，由于抗生素的濫用和病原微生物的不斷變遷等原因，導致感染成為危害患者身體健康的重要疾病之一。對于早期感染的明確診斷能夠顯著改善預后。細菌培養是一種病原學診斷方法，能夠提供準確的臨床依據，是目前臨床上診斷細菌感染的“金標準”，但其陽性率受到多種因素的影響，標本量的采集、采集部位、采集時機及采集前的消毒工作和采集人員的無菌觀念都十分重要[5-6]，若標本量不足還可能會降低陽性率，出現假陰性，且不能做到快捷、早期診斷；標本采集的最佳時間為抗生素使用之前，最好采集2~4份標本。本研究中細菌培養未找到病原菌，但在臨床確診為細菌感染的患者中，培養出來的人類皮膚表面和環境中常見的細菌有表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、棒狀桿菌等，送檢的標本存在較高的污染率。因此，臨床上對于炎性反應的判斷和識別需要一些炎性標記物的輔助，目前臨床上廣泛使用的有CRP、紅細胞沉降率、WBC等。

PCT是一種相對分子質量為13×103的無激素活性的降鈣素前肽物質，在甲狀腺濾泡旁細胞的粗面內質網內合成，臨床上被作為一項細菌感染診斷、預后和療效觀察的靈敏指標，特別是感染性休克患者PCT可高達1 000 ng/mL，而局部感染患者PCT輕度升高或不升高[7-9]。PCT不僅是臨床診斷細菌感染的指標，也是疾病發展和轉歸過程的監測指標，是近年來在臨床上應用的重要炎性標志物，對于細菌感染和病毒感染的鑒別具有重要的臨床價值。在患者全身細菌感染4 h后即可被檢測到，6 h后呈急速上升，且在6~24 h內維持最高水平，其在人體內不受激素水平影響，也不會降解為降鈣素，因此，具有較好的穩定性，且在健康人群血清中含量極低，在感染時易被檢測到[10]。

CRP是一種由肝臟合成、存在于機體血漿中的正常蛋白組分，含量較低，相關研究表明，99%的健康人體內CRP含量小于10mg/L，當機體組織受損或急性感染數小時內CRP會明顯升高，一般在12 h后可檢出，在24~ 48 h內達到高峰，而感染消除后又迅速回落到正常[4]。CRP是由于炎性淋巴因子、白介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子等作用于肝臟上皮細胞而產生的一種急性時相反應蛋白，其不僅僅是一種炎性標志物，還能夠直接參與機體炎性反應過程。CRP不僅具有促進粒細胞和巨噬細胞吞噬的作用，還具有激活補體系統的作用，能夠參與T細胞介導的免疫反應。因此，測定CRP能夠輔助分析細菌培養結果的真實性，是目前臨床上診斷細菌感染的重要標志物。

PALB是一種肝臟合成的糖蛋白，屬于負極性時相反應蛋白，在急性時相反應中呈迅速下降趨勢，患者細菌感染后導致血容量不足，組織和器官缺氧，在患者營養攝入減少加劇的情況下，肝功能受損，PALB合成減少，當感染控制后PALB水平也隨之恢復正常。因此，患者感染后血漿中PALB的水平能夠作為細菌感染和污染菌鑒別的指標[11]。

WBC是目前臨床上診斷細菌性感染最常用的指標，其測定快速方便，且敏感性高，但嚴重感染者常常伴機體局部免疫反應能力下降和其他并發癥，對感染的應激能力下降，部分患者WBC指數變化不明顯，尤其是老年患者和兒童本身免疫力不高，應激機制不夠完善，發生感染后機體的反應能力弱，且部分患者本身WBC計數偏低，升高后也不會顯著超過參考范圍，因此，單獨檢測的診斷價值較低。LPS是革蘭陰性菌細胞壁中的脂多糖，在細菌存活時不會進入到患者體內，但在細菌死亡溶解后會釋放入血，當患者發生嚴重感染、感染性休克和膿毒血癥時體內內毒素水平才會有明顯的提高。目前，由革蘭陰性菌引起的膿毒血癥是臨床上感染患者死亡的主要原因之一，是誘發膿毒血癥休克的起始因子，致病過程為多介質、多途徑、多器官、多系統參與和損失的復雜過程。LPS能夠誘導機體的效應細胞產生和釋放免疫活性因子和炎性介質，通過其受體和細胞因子相互作用發生連鎖反應而發揮生物學效應[12]。

嚴重細菌感染早期搶救在數小時內進行，因此對患者細菌感染的早期確診顯得十分重要。本研究使用生化、免疫和直接計數的方法聯合檢測，其敏感性為95.93%，特異性為96.05%，漏診率為4.07%，誤診率為4.12%，陽性預測值為94.40%，陰性預測值為97.14%，能夠幫助臨床醫生明確診斷，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值明顯高于細菌培養，且漏診率和誤診率顯著低于細菌培養，其測定時間較短。因此，聯合檢測PCT、CRP、PALB、WBC水平對細菌感染性疾病的早期診斷和污染菌的鑒別具有一定參考價值。

[1]Malik A，HuiCP，Pennie RA，etal.Beyond the completeblood cell count and C-reactive protein：a systematic review ofmodern diagnostic tests for neonatalsepsis[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2003，157（6）：511-516.

[2]OberhofferM，Stonans I，Russwurm S，etal.Procalcitonin expression inhuman peripheralbloodmononuclear cellsand itsmodulation bylipopolysaccharides and sepsis related cytokines in vitro[J].JLab Clin Med，1999，134（1）：49-55.

[3]Giamarellos-Bourboulis EJ，Mega A，Grecka P，etal.Procatcitonin：amarker to clearly differentiate systemic inflammatory respones syndrome and sepsis in the critically ill patient？[J].Intensive Care Med，2002，28：13-51.

[4]NunesAC，Romaozinho JM，Pontes JM，etal.Risk factors for stricture developmentafter caustic ingestion[J].Hepatogastroenterology，2002，49（48）：1563-1566.

[5]FendlerWM，Piotrowski AJ.Procalcitonin in the early diagnosis of nosocomial sepsis in preterm neonates[J].JPaediatr Child Health，2008，44（3）：114-118.

[6]黃新文，王晉鵬，李海林.血清C-反應蛋白與降鈣素原水平對細菌性膿毒癥的診斷價值[J].中華醫學雜志，2014，94（27）：2106-2109.

[7]梁慶華，黃金.C-反應蛋白與細菌內毒素聯合檢測在ICU病房細菌性感染監測中的意義[J].中國民族民間醫藥，2012，21（24）：93.

[8]劉懷平，張建東，丁賢，等.降鈣素原等多項指標聯合檢測對老年患者抗細菌感染價值分析[J].中華老年醫學雜志，2012，31（10）：863-866.

[9]保勇，史夢，張欣，等.降鈣素原與血培養聯合檢測以改善膿毒癥診斷的敏感性及協助鑒別污染菌[J].四川醫學，2013，34（12）：1903-1905.

[10]徐輝，鄭堅江，多力坤，等.降鈣素原與內毒素在診斷腹部創傷術后患者肺部細菌感染的臨床價值[J].疑難病雜志，2014，13（8）：814-815.

[11]陳煒，趙磊，王鎖柱，等.炎性生物標記物在革蘭氏陰性菌血流感染患者早期診斷的價值[J].中華急診醫學雜志，2014，23（3）：303-307.

[12]高蘭英，劉增長，考國營.凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1在C反應蛋白誘導人臍靜脈內皮細胞組織因子表達中的作用[J].第三軍醫大學學報，2012，34（15）：1538-1542.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.040

B

1009-5519（2015）09-1378-03

2014-10-29

2015-01-11）

馬小波（1981-），男，山西運城人，碩士研究生，主管檢驗師，主要從事臨床微生物檢驗工作；E-mail：mxb889@163.com。